从气性坏疽谈灾难伤员感染预防与控制.pptVIP

灾难医学会 公用邮箱lysznyxh@163.com 密码：ly201503 预防：一般措施+伤口处理+主动免疫+被动免疫 破伤风抗毒素应用指征： 1.污染明显的伤口 2.严重的开放性损伤 3.伤后未及时清创或处理不恰当 人体破伤风免疫球蛋白：预防+治疗 治疗原则 1.保持呼吸道通畅；2.解除痉挛（中心环节）；3.消除毒素来源；4.中和游离毒素；5.抗生素应用；6.加强护理与对症治疗 嗜盐性海生革兰氏阴性杆菌 发病季节3~11月（夏天多见） 灾害性创伤发生后，伤口受海水污染，感染从下肢开始，继而肢体局部的皮肤、肌筋膜、肌肉坏死，迅速发展为脓毒症 临床表现： 1.潜伏期：24~48h 2.原发性脓毒症、创伤感染、急性胃肠炎，偶有肺炎和自发性腹膜炎 诊断：发病季节+肢体创伤破口+海水接触史+潜伏期内典型症状体征+病原学 预防：创伤皮肤破损不接触海水 诊断标准 1.有严重或比较严重的外伤史；2.伤后出现SIRS表现 3.高度怀疑感染存在 感染源 1.外源性感染：创面或肠腔破裂；2.肠源性感染 治疗 1.创伤后的早期处理：彻底清创，损伤控制理论 2.及时有效纠正休克；3.充分合理的氧供 4.胃肠营养的合理应用；5.合理使用抗生素；6.血液净化技术应用 轻中度牙关紧闭→中度牙关紧闭+明显痉挛+RR＞30bpm→严重牙关紧闭+全身痉挛+RR＞40bpm+HR＞120bpm→+强烈的自律性不稳定肌张力增高，阵挛，无感觉异常 郑州大学附属洛阳中心医院 急诊科 医院感染管理科 付黎明 2015-04-12 男性，17岁 因“创伤性休克、左股骨干骨折、左肱骨干骨折、左小腿开放性外伤、左足部挫灭伤、左手外伤、头部外伤、腹部外伤” 2013-06-14 04:10急诊入院 2013-06-17 04:00抢救无效死亡 胸闷，呼吸费力 T 36℃ P 102次/分 R 22次/分 BP 100/80mmHg 左大腿、左前臂短缩、畸形、活动受限、骨擦感，左大腿前外侧有一4cm×5cm伤口，左小腿中上段一15cm×4cm横行伤口多发肌肉断裂，骨质外露，皮肤剥脱，左足多个伤口，皮肤广泛剥脱，伤口污染严重 X-ray：左股骨干粉碎骨折，骨折移位明显，左肱骨干骨折，移位明显 14/6 5:00~9:55全麻下行“清创探查肌肉血管神经吻合术，左小腿开放性骨折，伸肌腱缺损清创内固定术” 术中输去白红细胞4单位 术后转SICU 3h后清醒，顺利脱机拔管 15/6 术后第一天，T39.5℃，伤口疼痛肿胀，左下肢血运差，感觉丧失 16/6 术后第二天，T39.5℃，伤口疼痛肿胀加重，左下肢循环障碍，左足背动脉搏动减弱，并出现血压下降，心率增快，烦躁，Hct降低，输血症状不能改善 “骨筋膜室综合症”？ 概念：骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺氧、缺血产生的系列早期症状与体征 最常见于前臂掌侧与小腿 病因：肢体局部受压（45%），毛细血管病变（40%） 症状体征：早期局部为主，广泛坏死时出现全身症状，可发展为缺血性肌挛缩和坏疽，大量毒素入血可导致休克、心律失常、急性肾衰 治疗：立即切开深筋膜减压，积极防治水、酸中毒、高钾血症、肾衰竭、心律失常、休克，必要时截肢 预防：早发现早治疗 13:00~15:10全麻下行“切开减压清创术” 术后返SICU 逐渐出现血尿、急性肾衰、休克、凝血功能紊乱等多脏衰表现 单纯骨筋膜室综合症吗？ 为什么出现中度贫血？ 感染（部位、病原、是否控制）？ 脓毒症休克？ 有没有漏掉的线索？ 还需要追踪哪些线索或证据？ 下一步诊治？ 16/6 20:00全院会诊 X-ray：皮下有气影 伤口分泌物涂片：较多革兰氏阳性杆菌 诊断：感染性休克，气性坏疽；多器官功能衰竭；DIC 17/6 04:00 抢救无效死亡 气性坏疽：发展迅速，并发症严重；肌肉广泛坏死，有或无气体产生，伴有严重脓毒症和多器官功能障碍 主要发生在开放性骨折，深层肌肉广泛性挫裂伤、伤口内有死腔和异物存留，或伴有血管损伤致局部组织血液供应不良的伤病员中 汶川地震58例气性坏疽，玉树地震仅1例 病原学：一组梭菌（难辨梭状芽孢杆菌（G+杆菌）、败血梭状芽孢杆菌等） 发病机制及病理生理：芽孢菌性肌坏死，芽孢菌性蜂窝织炎 临床常见的气性坏疽多为混合感染 临床表现：多于24h内发病 1.局部表现：创伤部位剧痛，快速肿胀，伤口周围水肿，皮肤苍白、紧绷、发亮，大理石花纹→紫黑色→灰黑色→内有暗红色液体的大小水疱，恶臭浆液性血性液体，捻发音，压迫伤口边缘可见气泡和血性液体溢出。肌肉组织水肿，坏疽，循环障碍 2.全身表现：脓毒症休克，多脏器功能衰竭 3.实验室检查：重度贫血，WBC轻度升高，伤口渗液涂片可见大量G+粗大杆菌，间接免疫荧光快速鉴定产气荚膜