胃癌根治术进展.绪论.ppt

清扫N12、5 12a、12p 清扫N13、16 N16 清扫N8、9、11p N11p 清扫N7 清扫N1、3 内容提要 早期 胃癌治疗 内镜 腹腔镜 缩小手术 早期胃癌 （EGC） 内镜下粘膜切除术（EMR） 内镜下粘膜剥离术（ESD） 可以整块切除范围＞2cm甚至更广 病理学评价切缘 1、并发症 2、复发率 均低 ESD vs 开腹手术 5年生存率没有显著性差异 腹腔镜下EGC 术中出血少 术后疼痛轻 并发症少 住院时间短 相对于ESD还能淋巴清扫 腹腔镜 开腹淋巴清扫 VS ? 胃节段 切除术 保留幽门胃切除术 远端胃大部切除术 近端胃切除 胃癌 缩小手术？ 胃癌 缩小手术？ A: D 1+N 0 7 B: D1+N07,8a,9 2、无LN转移，＜1.5cm粘膜下癌 3、局限于胃周LN及N07 1、无LN转移的粘膜癌 粘膜下癌伴 第一站LN和 N07，8，9 胃癌 缩小手术？ 上1/3 中1/3 下1/3 D1 D1+N07 D1+N07,8,9 SLN：最先接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结和首先可能发生微转移的部位。 SLN理论认为其组织病理学状态可以代表整个区域淋巴结状态，如果SLN阴性则其它区域淋巴结也不太可能发生转移，因此SLN的检测结果可以作为是否应行淋巴结清扫的依据。 SLN评估区域淋巴结状态的准确性和可行性，在乳腺癌的研究中已得到了充分的证明。 在黑色素瘤、乳腺癌的MIS治疗中已得到广泛应用，并被证实为准确而切实可行，被称为“过去10年肿瘤外科最有影响的贡献”和“乳腺癌外科治疗史上的一次革命” Sentinel lymph node,SLN SLN的检查方法 1.蓝色染料法： 此方法较为传统，使用美蓝等蓝色染剂，效果不好，需要医师有着很长的学习曲线。 2.核素探测法： 因涉及到放射性元素，对人体有一定的辐射作用，同时会对环境造成污染，使用也比较麻烦，没有在临床中推广开，并且设备系统较贵。 3.荧光探测法： 此为最新的一种快速、安全的检测方法，使用Photodynamic Eye (PDE)观看ICG示踪剂，可以快速找到前哨淋巴结，并且成像在显示器上，缺点是设备系统较贵。北京大学人民医院也是近期开始使用此设备。 胃癌的SLN？ 由于胃癌的区域淋巴结淋巴引流错综复杂，故SLN的分布呈多向性和不确定性，并因病人、病灶而异 1、具有符合由近及远序贯转移的胃癌转移一般规律、多位于第一站 2、 但并不都在瘤灶近旁和“跳跃性”转移（skip metastasis,SM，以No7组最为重要）的特点 国内曹其彬等：报道SLN成功的119例病例，SLN位于N1者占84.0%，检出率依次为No3、No4、No6、No5组。N2者占16.0%，检出率依次为No7、No8。 Kosaka等：回顾51例单个淋巴结转移病例，44例分布于第1站（86.3%），7例（3例No7,4例No8或No12）SM至第2、3站（13.7%）. Ichikura等：同样回顾119例只有1~2个淋巴结转移病例；4%单个转移不在胃周，21%小弯侧癌转移至大弯侧 胃癌淋巴转移具有多向性和不确定性！ L区癌：No8、No12组转移率分别为33%、28%； 胃L区癌No7、No8组受侵分别占23%、25%，而M区和U区癌中No7组转移几率分别为22%和19%。但SM的SLN功能相当于N1，因为SLN并不限定位置，只要是首先受累的淋巴结就可视为SLN U区癌：No7、No10、No11组分别为29%、21%和21% M区癌：No7、No8、No12组分别为18%、21%、15%； Mishima等报道 Maruyama等报道不同部位癌灶N2转移情况 前哨淋巴结（SLN） 导航外科 20世纪90年代提出胃癌SLN导航技术，通过LN绘图技术和数字SLN活检来精确了解SLN转移状态 理想的淋巴结清扫术应该是：根据SLN的转移状态和原发肿瘤的位置、侵润深度、组织类型来具体决定。 有研究显示SLN在临床上对于CT1N0M0甚至T2期胃癌淋巴清扫意义较大，准确性和敏感度均高，从而指导区域LN清扫范围。 然而，在另一项163例EGC术中冰冻：SLN（+）患者D2，术后10年复发率2.1%明显低于DI 11.9%.SLN(-)：术后10年复发率无统计学差异 标准D2淋巴结清扫 1、 由于术前、术中缺乏可靠的N分期诊断措施，难以明确淋巴结转移范围。很难实现依据淋巴结转移情况确定清扫范围。 2、为此，日本学者在大样本回顾性分析基础上提出了进展期胃癌的D2清扫。并被越来越多的西方学者认同。 相对于D1而言，D2更能降低术后复发，提高