2012年度成品油零售经营企业年检登记表.docVIP

附件_______________ 2012年度成品油零售经营企业 年检登记表 单位名称（盖章）_____________________ 加油站/船名称 地址/水域名称 法人/负责人 联系电话 传真号码 邮政编码 电子邮箱 经济类型 □国有企业 □国有参股企业 □民营企业 □外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股 经营类型 □自有自营 □租赁经营 □特许加盟 □委托管理 □控股联营 □参股联营 □协议联营 油站产权 □中石化 □中石油 □中海油 □中油碧辟 □中化 □其他外资 □社会 油站经营权 □中石化 □中石油 □中海油 □中油碧辟 □中化 □其他外资 □社会 出租\特许\委托方名称 承租\被委托方名称 租赁\特许\委托文件有效期 注册资金 万元 从业人数 人 专业技术人员 人 位置分类 □国道省道 □县道乡道 □高速公路 □中心城区加油站 □水上站（船） 国、省、县、乡道加油站 与同侧相邻最近现有加油站距离： 左 公里，右 公里； 与另侧相邻最近现有加油站距离： 左 公里，右 公里； 该路段长 公里,可容纳 座加油站； 已有 座加油站（不含本站） 中心城区加油站 与相邻最近现有加油站 车行距离为 公里 与相邻最近现有加油站 服务半径为 公里 加油站级别 占地面积 米2 加油机 台 加油枪 汽油枪 支 柴油枪 支 罐容情况 汽油罐 柴油罐 煤油罐 总罐容 个数 总容量 个数 总容量 个数 总容量 米3 米3 米3 米3 供油企业名称 协议签订时间、年限、年供应量 其它经营 项目 便利店□ 餐饮店□ 住宿□ 洗车□ 其他（填写）： 企业相关证照 证照名称 证照编号 颁发时间 有效期（止） 成品油零售经营 批准证书 房、地产权证/船舶所有权证书 危险化学品经营许可证/船舶检验证书簿 工商营业执照 外商投资企业 批准证书 税务登记证 加油站一年内4R彩色全景照片 （粘贴处） 2012年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明（企业如实填写，如页面不够，可另附页） 加油站地址、改建、扩建、重建变化 情况说明 企业申请说明 法定代表人（负责人）签字 单位盖章　　 年 月 日部门年检意见 单位盖章经办人(签字) ： 　　 负责人：(签字) 年 月 日年检意见 单位盖章 经办人(签字) ： 　　 负责人：(签字) 年 月 日 2