低位直肠肿瘤局切治疗现状.pptVIP

崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会 201206浙江省中医西医联合年会 浙江省立同德医院 崔焌辉 低位直肠肿瘤局切现状 微创 精细 期待更规范 随着纤维结肠镜在临床中的广泛应用，早期大肠癌的诊断率逐渐提高，直肠肿瘤局部切除术也逐年增加。如果能够严格选择病例，部分直肠肿瘤局部切除术也可以达到传统的根治手术目的。既能保留肛门功能、又避免过度治疗(over treatment)。 能局切吗？ 怎么切？ 还要切嘛（根治术）？ 局切方式 经肛门径路 经直肠后入路（经骶部径路Kraske,经肛门括约肌径路Mason） 经内窥镜入路（EMR，ESD，TEM） 经腹+经会阴侧局切（如：ISR/一种零距离保肛手术,NOTES/经自然孔道手术） 经肛门局切 从所周知，优缺点也显而易见 操作方便无需特殊器械，基层医院可方便开展 操作范围小，最好不超过齿线上3-5cm，视野差， 对各种肛门镜及扩肛机械的改良，可以扩大操作范围，提供良好的手术视野。 超声刀辅助经肛门直肠肿瘤切除术（HATE） EMR/内镜下粘膜切除术 操作简单，内镜技术要求一般，基层医院可开展 对于较大扁平病变，需分块切除 易残留，复发 易导致标本不完整，病理诊断困难 ESD/内镜下粘膜剥离术 一次性 准确 完整 切除病变组织 减少复发 准确的病理诊断 为是否追加外科手术提供依据 相对TEM，因为仅粘膜下剥离，T1期早癌不适用。且内镜技术要求高，手术时间长。 经肛门内镜微创手术（TEM） 集内镜，腹腔镜，微创三种先进技术与一身， 凡适合局部切除和治疗的各种直肠良恶性疾病，距肛缘5—20 cm范围内的病灶均适于TEM。其中直肠的各种良性疾病是最佳的适应证。 可以较精准的做直肠全层肠壁切除，并妥善缝合。 TEM手术视频 性能卓越的手术器械 手术范围5-20cm 优良的视野，足够大的空间 经骶部径路Kraske,经肛门括约肌径路Mason，等等 经骶尾骨局部切除或经括约肌局部切除都会带来一系列并发症，如吻合口瘘、伤口裂开、大便失禁和肠瘘形成等，目前大多数外科医生已经将此类技术视为历史。 而对于一些较早期直肠癌的超低位保肛手术中，采用经腹+经骶径路，经腹+括约肌间入路/ISR，往往可以取得较理想的效果，甚至达到零距离保肛。 ISR经肛切除范围，层次 NOTES （T1）局切的困惑 局切为低位直肠肿瘤治疗带来的好处是显而易见的。它对患者创伤小，术后恢复快，并发症少，住院日少，能保留肛门功能。符合现代微创外科功能外科的观念。 但长期以来，早期直肠癌局切由于各自报道的疗效大相径庭而饱受争议。近年大宗长期随访的临床研究表明，早期直肠癌局切术后复发率，死亡率远比从前所认识的高。 1985-2004年总共282例 T1直肠癌 回顾性分析 局部复发率 局切术 13.2% 根治术 2.7% （p=0.001） 2124例T1直肠癌 局部复发率 局切术 12.5% 根治术 6.9%（p=0.003） 原因：T1不适合局切？ 病人筛选不严格？ 局切手术本身质量不高？ 更让人吃惊的结果来自Endreseth和Gopaul的研究：在所有切下来标本中竟有50%的标本切缘有肿瘤组织残留。 但这些研究均是基于所有经肛局切病例，其中存在很多肿瘤切除层次不够深，切缘肿瘤残留，等不规范手术。 于此相对。基于经TEM进行的早期直肠癌的局部切除研究大多获得较理想的疗效。 与前面两组相对的研究（如果局切手术质量较高，结果会怎样？） 一组针对552例 T1期直肠癌 多中心研究 局部复发率 5年存活率 并发症 TEM 6% 96% 4% 经肛局切 18% 64% 14% 提示：严格筛选病人前提下，高质量的局 切手术，可以达到与根治术相近的效果。 （基层医院如何提高手术质量，值得思考） 适应症 良性肿瘤，大家都认同。 恶性肿瘤，目前大多学者锁定在低危的，组织细胞学良好的早期直肠癌（T1N0M0）。主要依据肿瘤大小、分化程度、浸润深度，以及有无淋巴结转移。 晚期不愿或不能耐受的姑息治疗。 有几个关系要弄清 良性/恶性 瘤变/癌变 淋巴转移/不转移 （术前评估） 解剖学和肿瘤生物学基础：在结直肠粘膜中有淋巴管存在，但肿瘤细胞侵润假如不超过粘膜肌层（Tis）达到粘膜下层，不会发生淋巴道转移。2000版对结直肠癌定义作了严格规定：结