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慢性肾脏疾病患者的营养问题 慢性肾衰---营养不良 （一）、能量和蛋白质摄入不足：低蛋白饮食 (二)、代谢性酸中毒：不可逆的必需氨基酸和支链氨基酸降解，加速肌蛋白分解。 （三）、透析过程：大量营养成分从透析液中丢失，丢失量的多少决定于透析膜通透性大小、血液和透析液的流速、透析持续时间及患者是否禁食等因素。另一方面，血透过程可以使循环氨基酸水平下降，使总蛋白和肌蛋白水解加速，肌肉释放氨基酸增加，从而使总蛋白和肌肉蛋白丢失增加，导致机体处于分解状态。 大约每次血液透析可丢失6-12g氨基酸和2-3g多肽。维持性血液透析慢性失血，也会造成蛋白质丢失，每100ml失血相当于丢失蛋白质16g。 慢性肾衰---营养不良 （四）、炎症反应：尿毒症患者处于一种全身性炎症反应状态。高炎症介质可以刺激蛋白分解加速导致肌肉消耗，减少蛋白合成。炎症可以引起肌肉和脂肪组织的丢失。 透析患者中，炎症反应、营养不良和心血管疾病之间存在着明显的相互作用关系。 最近有学者提出在透析患者存在营养不良—炎症—心血管疾病综合征（MIA综合征）。 （五）、内分泌改变： CRF时机体对胰岛素、生长激素(GH)和胰岛素样生长因子—1（IGF-1）存在抵抗，从而影响机体蛋白质的合成。促甲状旁腺激素或甲状旁腺激素水平升高发生在5%～25%的CRF透析患者中，这促进了氨基酸从骨骼肌中释放。此外，高促甲状旁腺激素还可影响患者食欲。 （六）、瘦素：CRF患者血瘦素水平明显升高，可能机制为:肾功能衰竭时瘦素的清除减少；炎症、细胞因子等引起血瘦素水平升高。 饮食调整控制CKD的并发症和延缓CKD的进展 慢性肾脏病的营养治疗 《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》 慢性肾功能不全的营养治疗原则 充足的能量： 30-35kcal/（kg·d） 严格限制蛋白质：根据内生肌酐清除率和血尿素氮含量来考虑膳食中蛋白质的供应量。最低供给量为0.3～0.5g/（kg·d），其中50%以上应为优质蛋白质。建议供给标准：0.8～1.0g（kg·d）+尿蛋白丢失量（g）/24h 适宜的脂肪：总热能的30%，胆固醇300mg/d 适宜的碳水化合物：增加复合碳水化合物，减少单糖 注意液体入量 低盐、低磷、充足维生素 CKD的营养治疗方案 合理的低蛋白饮食治疗方案： 适量蛋白入量(0.6g/kg/d) 足量热卡(30～35 kcal/kg/d） 各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁) ——发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良 限制盐的摄入 1. 少尿期或无尿期的膳食治疗原则 充足的能量：30-35kcal/（kg·d） 高生物价低蛋白饮食：15～20g/d 充足的维生素和适宜的矿物质 限制钠盐摄入 严格控制入液量：前一日尿量 + 500ml 肠内营养为主，必要时静脉营养 2. 多尿期的膳食治疗原则 充足的热能： 30-35kcal/（kg·d） 限制蛋白质：0.5～0.8g/（kg·d），其中优质蛋白质应占50%以上。 补水要慎重： 液体的摄入量=前一日的尿量﹣500ml 4. 因钾随尿液排出较多，应注意血钾变化并适当增加含钾丰富的蔬菜和水果。 3. 恢复期的膳食治疗原则 充足的能量： 30-35kcal/（kg·d） 逐渐增加蛋白质：可随血尿素氮下降而提高。开始按0.5～1.0g/（kg·d）供给，随着病情好转，可逐步增至≥1.0g/（kg·d），以保证组织修复的需要。其中高生物价蛋白质应占总蛋白的1/3～1/2。 正常供给钠、钾、水 (2)低蛋白饮食加EAA疗法: 该方法是在低蛋白饮食(15～30 g/d)及充足能量35～45 kcal/(kg·d)基础上，加EAA制剂。EAA制剂用量相当于正常人EAA 需要量l～3倍。 优 点： 1、纠正CRF EAA/NEAA比例失衡。因血浆EAA浓度降低，大多数NEAA浓度正常或上升，EAA/NEAA比值减小。此时，若输入普通AA制剂，非但不能纠正上述改变，反而可能使NEAA进一步升高。若输入EAA制剂，可满足机体对EAA的需要； 2、机体将尿素上氮转至不同碳链上，使尿素氮得以再利用来合成NEAA。发现尿毒症病人用尿素氮合成 NEAA能力较正常人增强。这样，氮代谢产物生成减少，有害物质变成营养物质，既改善氮平衡，又减轻肾小球滤过负担。 3、磷摄入量减少，蛋白质合成增加，使磷由细胞外液流向细胞内液，进而减少甲状旁腺激索分泌，减少肾小管和间质内钙磷沉积。故肾衰输入L-EAA及供给充足能量后，血尿素氮、钾和磷降低，达到减轻肾损害并改善病人营养状况的最终目的。 高生物价值低蛋白饮食疗法,有助于减轻肾小球滤过负担，但无法阻止因EAA不足引起的蛋白的持续分解，不能纠正负氮平衡，难以改善患者营养不良状况。  α