龚仕金-重症患者恶性心律失常的处理.pptVIP

持续单形室速 TdP发作 可延长QT的药物 可延长QT的药物 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 ICU恶性心律失常：可干预因素 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（IIa) 首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 每日最大2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 持续室速：终止发作 对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物：穷追不舍 静脉补钾补镁 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等Ⅲ类药物禁忌 可考虑用β－阻滞剂（有起搏器）或利多卡因 苄普地尔l Israpidine 尼卡地平 钙离子通道阻断剂 西沙比利 消化系统用药 胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔l 多非利特 心血管：抗心律失常药 三苯氧胺 抗肿瘤药 金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗感染药 氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗组胺药 磷苯妥英 非氨酯 抗惊厥药 水合氯醛 镇静/催眠药 沙美特罗 呼吸：拟交感神经药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂 精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药 Levomethadyl 麻醉性去毒剂 替扎尼定 肌肉松弛剂 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦 周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂 他克莫司 免疫抑制剂 善得定 Vasopressine 激素 吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 利尿药 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用β-阻滞剂 其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 胺碘酮 静脉胺碘酮的适应症 除颤后的室颤/室速（Ⅱb） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb） 合并心功能不全的房颤进行室率控制 特别适用于有心功能受损的病人 缓慢（≥10分钟） 快速 速度 常需维持 循环未恢复不需维持 静脉维持 150mg/次 300mg/次 推注剂量 血流动力学稳定VT 心肺复苏 (VF/无脉VT) 利多卡因 目前应用有明显减少趋势 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 不推荐用于无室早的AMI的预防 在室性心律失常治疗中，利多卡因作为次选药放在胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔之后 重症患者恶性心律失常的处理 2015-06-26·衢化 浙江医院ICU 龚仕金 背 景 ICU恶性心律失常 较常见的临床急症或危重症之一 继发于危重病基础上，与某些心脏病或危重症同时伴发 大部分恶性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在影响 发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命 患者病情复杂，临床表现容易重叠，极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡 医护人员现状：培训与专业背景 需要及时辨认及紧急处理，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急 您期望获得哪些信息？ ICU恶性心律失常的识别 ICU恶性心律失常的处理 重视整体灌注氧合与诱因 有脉 or 无脉 药物 or 除颤 对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响 阵发性室性心动过速 窦性心动过速 窦性心动过缓 持续性室性心动过速 持续性房性心动过速 Ⅰ度房室传导阻滞 尖端扭转型室性心动过速 阵发性室上性心动过速 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞 心室扑动 心房扑动 单源性房性期前收缩 心室颤动 心房颤动 单源性室性期前收缩 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 多源性室性期前收缩 非阵发性交界性心动过速 Ⅲ度房室传导阻滞 成对性室性期前收缩 R on T型室性期前收缩 ICU常见心律失常的分类 ICU常见严重心律失常的病因与诱因 器质性心脏病 非心源性疾病 电解质紊乱和酸碱平衡失调 医源性因素 某些生理性因素 物理和化学因素的作用与中毒 恶性室性心律失常多伴有严重的器质性心脏病 重视基础心脏病，更应关注心外因素！！ 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引发心律失常不可忽视的原因 其主要机理：心肌细胞电生理异常 心肌抑制因子释放进入血液循环 致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害 免疫复合物在心肌