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2015中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因，最新报道 2010 年中国年卒中死亡人数髙达 170 万，我国缺血性卒中患者第一年的复发率高达 17.7%，显著高于西方国家。脑卒中的高发病率、高死亡率和高致残率给我国的社会经济发展带来沉重负担。 血 脂异常是缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作（TIA）的重要危险因素，而对不同类型卒中进行分析发现，血清总胆固醇水平升高与缺血性卒中的发生密切相关。在冠心病人群中，随着血清 胆固醇水平增髙，其缺血性卒中的风险相应增加，胆固醇每增加 1 mmol/L，缺血性卒中的风险增加 25%。 降低固醇的方法包括改变不良的生活方式和药物治疗，这两种方式均是重要的手段。常用的降血脂药物包括他汀类、烟酸类、贝特类、胆酸螯合剂及胆固醇吸收抑制剂等。本规范结合中国的国情和临床现状，旨在指导神经科医生合理地管理血脂，科学地防治脑卒中。 一、急性缺血性脑卒中血脂管理 2011 年发表的北都柏林人群卒中的队列研究表明，在 448 例急性缺血性脑卒中患者中，早期使用他汀类药物是是预后改善的独立预测因素。脑卒中后 72h 内增加他汀类药物剂量在各时间段均有改善生存率的可能性，急性期他汀治疗还可改善早期及 1 年神经功能预后，调整其他因素后仍有获益的趋势。增加他汀剂量可进一步提高生存率，改善神经功能预后。 2012 年 Flint 等对来自美国 17 家医院的 12689 例急性缺血性卒中患者资料进行了回顾性分析探讨缺血性卒中住院前及期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性，结果表明无论在入院前是否用药，住院期 间启动他汀治疗的早晚与预后有关。而且，他汀应用存在“量效”关系，高剂量组（他汀≥60mg/d）比低剂量组（60mg/d）获益更大。 一项纳入了 215 例缺血性卒中患者的小型随机试验，其中包括 126 例患者未长期服用阿托伐他汀，89 例长期服用他汀类药物患者。将发病时间在 24h 内（平均发病时间 6h）服用他汀类药物的患者随机分为停用他汀类三天组和继续给药组，该试验结果显示卒中急性期短暂停用他汀类药物可与患者三个月死亡率增加有关。 而急性期继续阿托伐他汀 20 mg/d 治疗，显著改善了患者神经功能评分，并降低了卒中患者早期神经功能缺损发生率，与停药组相比，患者梗死灶的体积也显著减少，结果表明，急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，可显著改善患者功能预后。 一 项大型荟萃分析共纳入了多个国家的 27 项研究，共 113148 例患者，评估了卒中发病时他汀治疗与良好神经功能预后（改良 Rankin 计分法（mRS）评分 0-2 分）和死亡的关系。结果表明，卒中发病时正在使用他汀治疗与临床预后有关，然而在溶栓患者中未见到这种相关性。 他汀类作为 HMG-CoA 还原酶抑制剂改善急性缺血性卒中预后的机制，除了调脂外，还具有“多效性” 。 研 究发现，他汀可改善血管内皮功能，调节脑血流，促进血管新生及突触重构、抑制内皮细胞凋亡及减轻炎性反应等。体外培养内皮细胞发现，长期应用他汀类药物可 使内皮型一氧化氮合酶（eNOS）表达上调，而在停药后，Rho 激酶表达水平上调且活性增加，其跨膜转运功能受到抑制，大量失活的 Rho 激酶聚集于细胞质，过度激活的 RhoGTP 酶使 eNOS 表达水平下调，进而抑制了 NO 的有效性。 他汀可增强两种具有保护血管内皮功能的因子 eNOS 和血管内皮生长因子（VEGF) 的活性，有利于改善内皮功能。他汀还通过调控核转录因子 -B (NF- B) 的表达，降低粘附分子、炎症因子的水平，尤其是 C 反应蛋白（CRP）的水平。 瑞 舒伐他汀疗效评估干预研究（JUPITER）中，纳入的人群 LDL-G3.4 mmol/L （130 mg/dl），甘油三酯 5.6 mmol/L（500 mg/dl），男性≥50 岁，女性≥60 岁，无心血管、卒中病史或冠状动脉粥样硬化心脏病等危症同时超敏 C 反应蛋白（hsCRP）≥2.0 mg/L 且具有至少 1 种心血管危险因素。瑞舒伐他汀 20 mg/d 可以显著降低这类人群心血管事件相对风险 44%，全因死亡风险 20%，亚组分析提缺血性卒中风险降低超过 50%。 还 有研究表明，他汀能减轻缺血缺氧后的氧化反应，在不影响血流动力学参数的前提下阿托伐他汀对脑梗死患者有脑保护作用。在 MISTICS 研究中，60 例卒中患者于发病后 3~12 h 开始分别给予辛伐他汀 40 mg/d 和安慰剂，结果提示两组患者随访炎性标记物无显著差异，而他汀治疗组患者神经功能明显改善，病死率和感染发生率也没有增力。目前已开展量效依赖试验以进一 步证实他汀类药物的神经保护作用。 本规范采用的证据等级和级别