改进灌肠操作,提高治疗肝性脑病疗效.docVIP

改进灌肠操作，提高治疗肝性脑病疗效 ?? 内科临床技术的进步，不仅需要有对疾病理论的深刻认识和新药的研制，还必须有护理技术和操作的改进，才能全方位提高临床疗效。我院是以收治大量肝病为主的重点医院，众多的肝性脑病治疗成为临床研究的课题，而肝衰竭，肝昏迷是临床常见危重症侯。既往采用口服乳果糖、泻下、以及静脉给予支链氨基酸、谷氨酸钠、精氨酸等治疗肝性脑病，费用高，时间长，疗效不满意。目前认为，将不被肠道吸收的乳果糖或复方大黄煎剂通过结肠给药，保留灌肠，是治疗高血氨性肝昏迷最为有效和快速的方法。但是，既往采用的常规灌肠法多基于清洁灌肠为目的，在治疗高血氨性脑病时不能达到治疗目的，可能导致治疗药物无效。究其原因，主要是灌肠药物未能抵达到产生氨的结肠部位，故不能充分发挥药理作用。为此，我们经过反复临床实践，并用显影剂在X线下观察，改进后的操作方法达到了清除肠道内氨的蓄积，临床疗效较前明显提高，现报告如下： 1、操作方法： 1.1：将乳果糖100ml加温盐水500ml或复方大黄煎剂700ml加温至37-40，倒入灌肠筒中。 1.2：嘱患者左侧卧位，屈膝，臀部抬高20cm。 1.3：灌肠筒底距肛门高度为45cm，接上长40cm的18号肛管排气后，用石蜡油滑肛管。 1.4：嘱患者放松，将肛管轻轻插入肛门30cm以上，抵达结肠，打开开关，使药液缓慢流入结肠。 1.5：协助患者穿好裤子，并嘱患者右侧卧位，尽量保留时间在5分钟以上，护士应在床边陪伴，分散患者注意力，使药液发挥最佳疗效。 2、注意要点： 2.1：在操作前，应向患者说明操作的目的，以求得患者的配合，并要求患者尽可能排空肠道，对便秘或神志不清的患者，可提前给予乳果糖口服，或先行清洁灌肠，以确保灌肠液在结肠内的停留时间。 2.2：通过临床观察，灌肠液温度在37-40时，患者感觉舒适，无刺激及烧灼感。温度过高，病人感觉不适，且易损伤肠道粘膜；温度过低，则使肠蠕动加快，易引起腹痛，灌肠液很难保留至有效时间。 2.3：灌肠体位应以先左后右为宜。即在进行操作时，患者取左侧卧位；在操作完毕后，患者转为右侧卧位。此灌肠体位在X线下得到了证实。其药液达到的部位深且充盈，有利于灌肠液在肠道保留而发挥疗效。 2.4：插肛管深度应在30cm以上，此时，肛管所抵达的部位在乙状结肠中段，这样能使药物在单位时间内流入直肠的量明显减少，从而使药液易于保留，一般可达5-10分钟。 3、临床效果观察： 3.1：病例选择：50例均为我病区于1999-2002年住院患者，临床诊断为肝硬化合并肝性脑病。其中男性40例，年龄40—65岁，女性10例，年龄45—60岁，给予保留灌肠前均表现为神志恍惚，呼之能应，回答问题欠正确，计算力、定向力减退，血氨升高，肝功能失代偿。 3.2：统计方法： 3.2.1：将50例均以现行操作方法进行治疗，并观察保留时间，结果如下：? ＜5分钟 ＞10分钟 总计 8人 25人 17人 50人 ? 3.2.2：在灌肠5小时后观察以上3组患者的临床疗效和血氨情况。 疗效判断： (1)显效：血氨正常，神志转清。 (2)有效：血氨较治疗前下降50％，神志较前有所好转。 (3)无效：血氨较治疗前无明显下降，神志较前无改善。 结果如下： 人数 显效（%） 有效（%） 无效（%） 8 1（12.5） 3（37.5） 4（50） 25 15（60） 7（28） 3（12） 17 14（82.3） 3（17.7） 0（0） ? 3.2.3：药液保留时间评价： 保留时间 ＜5分钟 5-10分钟 ＞10分钟 总计 人数 8人 25人 17人 50人 有效率 4人（50%） 22人（88%） 17人（100%） 43人（86%） 结论：以上结果证实，灌肠液保留时间与临床疗效呈正比关系。 4、X光线下观察保留灌肠的全过程： 为证实改进灌肠方法的科学性和可行性，我们在灌肠液中加入钡剂混后在X线下进行保留灌肠，按规定的方法灌肠(在标准的温度，插管浓度及卧位方式下)，结果显示钡剂自直肠顺利进入乙状结肠，降结肠，脾区结肠，横结肠，钡剂远端可达肝区结肠，病人可保留约10分钟。(这—结果证实了运用改进保留灌肠方法治疗肝性脑病的可行性)。新方法可确保药物能够在结肠保留并发挥治疗作用。 5、讨论： 肝硬化失化偿期病人肝功能衰竭时，肝内氨合成尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道吸收的氨未经肝脏解毒而游离进入体循环，使血氨增高。血氨可干扰大脑的能量代谢，是肝性脑病的最主要原因。将乳果糖或复方大黄煎剂用于保留灌肠，可清除肠道的宿便，减少有毒物质和NH3的合成与吸收，抑制肠道异常