脑梗塞的诊治-课件_教学幻灯_资料.pptVIP

预后 本病急性期的病死率为5％～15％，存活的患者中，致残率为50％。影响预后的因素较多，最重要的是神经功能缺损的严重程度，其他还包括患者的年龄及卒中的病因等。 大面积脑梗塞 大面积脑梗塞 大面积脑梗塞通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中。 目前诊断标准仍不统一。 分型 Adama分型： 大面积梗塞为梗塞灶直径≥ 3cm，累及两个以上解剖部位 国内认为 梗塞灶直径4.6或其面积20CM2. 病因 多为高血压、动脉硬化、糖尿病及心脏病，活动状态下发病多见，与急性血流动力血改变及心脏或大动脉附壁血栓脱落致动脉主干闭塞有关 治疗 关键在于早期诊断，早期脱水治疗，预防并发症，病情语序可以早期转外科行去骨瓣减压并颞肌大脑表面贴合术 治疗 大面积脑梗塞不适于溶栓治疗；因此，排除在起病6h，否则最好不进行降纤及溶栓治疗 治疗 早期足量、联合使用脱水剂是关键，甘露醇125ml每6h1次，持续7～10d甚至半月，间断配以速尿、白蛋白联合应用，能有效地缓解颅高压，预防脑疝形成 治疗 心脏病和脑血管疾病在发病上可互为因果，也可共同发生在动脉硬化基础上，临床上两者常并存，影响诊断和治疗，值得重视。 治疗 当血糖≥ 13.9mmol/l时即诱发脑水肿，由导致意识障碍的可能。因此在血糖10mmol/l时应使用胰岛素加以控制。 治疗 预防癫痫发作，因病变范围广，皮层常累及，易出现癫痫，加重脑水肿，增加死亡率，可常规预防性服用卡马西平 治疗 积极预防应激性溃疡，可使用H2受体阻滞剂，如已发生大出血则可使用质子泵阻滞剂 治疗 对脱水药物不能控制的恶性高颅压，病情逐渐加重，出现早期天幕疝，没有严重继发脑干损伤症状，可考虑手术治疗，错过了手术时机，预后不良。 急性期治疗一般治疗 调控血压： 如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血； 如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化； 如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。 急性期治疗一般治疗 控制血糖： 脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。 急性期治疗一般治疗 吞咽困难的处理 大约30％～65％的急性卒中患者会出现吞咽困难，吞咽困难治疗的目的时预防吸入行肺炎，避免因饮食社区不足导致的体液缺失和营养不良。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。 急性期治疗一般治疗 肺炎的处理 约5.6％卒中患者合并肺炎，误吸时卒中合并肺炎的主要原因，肺炎时患者死亡的一个主要原因，急性脑卒中还可以并发急性神经源性肺水肿。治疗主要包括 呼吸治疗（如氧疗）和抗生素治疗，药敏实验有助于抗生素的选择。 急性期治疗一般治疗 上消化道出血的处理 是脑卒中患者急性期临床上较常见的严重并发症，病死率较高，是由于胃、十二指肠粘膜出血性糜烂合计行溃疡所所致。 胃内灌洗 使用制酸止血药物 防治休克 急性期治疗一般治疗 水电解质紊乱的处理 由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其是脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的损害，严重时可危机生命。 急性期治疗一般治疗 心脏损伤的处理： 主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等，失急性期脑血管病的主要死亡原因之一。 早期密切观察心脏清苦抗，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发现心脏损伤。 急性期治疗  非 一般治疗 溶栓治疗： 急性期脑梗死溶栓治疗的目的 是挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。 溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。临床常用的溶栓药物包括：组织型纤溶酶原激活剂（tissue type plasminogen activator , rt-PA）和尿激酶（urokinase , UK）等。 抗凝治疗  主要目的是