门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点资料.pptVIP

四、日间病房病历书写规范 日间手术记录模板 四、日间病房病历书写规范 四、日间病房病历书写规范 四、日间病房病历书写规范 四、日间病房病历书写规范 四、日间病房病历书写规范 第五部分 日间手术病种 五、日间手术病种 目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种 普外科与泌尿外科 1、睾丸固定术 2、包皮环割术 3、腹股沟疝修补术 4、乳房舯块切除术 5、肛门裂缝扩张术 6、痔疮切除术 7、经腹腔镜胆囊切除术 8、静脉曲张剥离或结扎 9、经尿道切除膀胱肿瘤 五、日间手术病种 目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种 骨科 10、 杜普伊特伦氏孪缩切除术(Excision of Dupuytren’ 11、 腕管减压术 12、 腱鞘囊肿切除术 13、 关节镜诊治 14、 脚趾骨质增生手术(Bunion operations) 15、 金属材料的取出(如骨钉、人工关节等) 五、日间手术病种 目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种 五官科 16、 白内障手术 17、 斜视矫正 18、 鼓膜切开术 19、 扁桃体摘除术 20、 鼻中隔弯曲矫正术 21、 鼻甲骨折矫正术 22、 蝙蝠耳手术 五、日间手术病种 目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种 妇产科 23、 刮宫术/子宫切开术 24、 妇科腹腔镜诊治 25、 妊娠终止术 五、日间手术病种 目录B （部分病人可以采用日间手术） 普外科 a) 镜腹腔镜疝修补术 b) 胸腔镜下交感神经切除术 c) 下颌下腺切除术 d) 部分甲状腺切除术 e) 腮腺切除术 f) 乳腺癌广泛切除+腋窝淋巴结清扫 五、日间手术病种 目录B （部分病人可以采用日间手术） 泌尿外科 g) 尿道切开术 h) 膀胱颈切开术 i) 前列腺激光切除术 五、日间手术病种 目录B （部分病人可以采用日间手术） 妇产科 j) 经宫颈切除子宫内膜 眼科 k) 眼睑手术 骨科 l) 关节镜半月板切除术 m) 关节镜下肩关节减压术 普外科 n) 皮下乳房切除术(subcutaneous mastectomy) 五、日间手术病种 目录B （部分病人可以采用日间手术） 五官科和口腔科 o) 鼻成型术 p) 牙槽外科手术 q) 鼓室成型术 五、日间手术病种 目录C 利用日间手术设施，使用内镜 支气管镜； 结肠镜； 膀胱镜； 食管胃肠镜； 乙状结肠镜 三、处方管理与书写 总 则 1 处方管理的一般规定 1 处方权的获得 2 处方的开具 3 处方的调剂 4 监督管理 5 法律责任 6 正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 处方的一般管理 卫生部统一规定处方标准 省级卫生行政部门统一制定处方格式 医疗机构按照规定的标准和格式印制处方 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 处方的一般管理 处方颜色 普通处方的印刷用纸为白色。 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 普通处方的印刷用纸为白色。 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。  儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。  处方的一般管理 处方书写应当符合下列规则： 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致 每张处方限于一名患者的用药 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 处方的一般管理 处方书写应当符合下列规则： 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并