一例血液透析并发心内膜感染病例分析.docVIP

一例维持性血液透析并发感染性心内膜炎患者的治疗分析 心血管专业 孟 静 感染性心内膜炎（IE）是指心瓣膜或心内膜由于致病菌微生物如细菌、真菌、病毒等侵入引起的炎症性病变，并伴随全身性病理过程。感染性心内膜炎按其起病及病程可为急性与亚急性两型。急性型大多发生于正常心脏，病原体毒力较强，全身感染中毒症状严重，如不及时治疗，患者多在6周内死亡。亚急性多在心脏病基础上发生，病原体毒力较弱，病程较长，多在6周以上。 根据病原体选用杀菌剂，应选用具协同作用的两种杀菌药物联合应用。进行血培养后，即应尽早开始抗菌药物治疗，应采用最大治疗剂量，静脉给药。然后，根据血培养和药敏试验结果调整用量方案。 1 病例简介 1.1临床资料 患者张继华，女性，68岁,因“反复发热40天，加重2天”于2012年1月20日收入院。入院诊断：1、感染性心内膜炎？ 二尖瓣赘生物并关闭不全（中重度） 心功能Ⅱ级（NYHA分级） 2、多囊肾 慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血 现病史：患者于40天前开始出现畏寒发热症状，以“多囊肾、肾功能不全”在当地医院透析治疗时发生，体温最高38.5℃，给予退热对症治疗后，体温正常，家属述曾应用抗生素治疗（具体不详）。10天前病人透析结束后再次发生畏寒、发热症状，体温39.5℃，给予退热药及物理降温后好转。2天前病人再次出现畏寒、发热症状，体温最高40.3℃，在当地医院行血培养提示球菌，给予头孢类药物抗感染治疗（具体用药不详）。现病人为行进一步诊治，来我院就诊，门诊行相关检查后，以“感染性心内膜炎”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠可，无咳嗽、咳痰，无胸痛、憋闷，二便正常，体重较前无明显变化。 1.2 诊疗经过 入院后完善辅助检查，辅助检查：2012-01-19腹部超声（莱州市人民医院）多囊肾（双侧），左附件区囊状回声，盆腔积液（少量）；2012-01-20心脏超声二尖瓣前叶赘生物并二尖瓣返流（中重度），符合感染性心内膜炎超声心动图改变，心功能不全，EF38%；2012-01-20心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF、V2-6T波倒置，ST段压低0.1mv，左室高电压。 主要治疗药物： β受体阻断剂：美托洛尔片12.5mg po qd ⑵利尿剂：1.21 托拉塞米片 5mg po qd 1.30 0.9%氯化钠注射液 10ml 托拉塞米（泽通 20mg iv qd （2.4改为泽通 20mg iv bid） （2.9改为泽通 20mg iv qd） 增强心肌收缩：门冬氨酸钾注射液1.712g 环磷腺苷葡胺针（希麦舒）180mg 果糖注射液（韦贝仙）250ml ivdrip qd 中性胰岛素 4u 肾内科：复方a-酮酸片（开同）4片 po tid， （益比奥）重组人促红素注射液 1万u iH qw， 碳酸钙d3片（钙尔奇）1片 po tid， 金水宝胶囊 5片 po tid， 碳酸氢钠片1.0g po tid， 规律血透 。 保护胃：铝碳酸镁咀嚼片（达喜）1.0g po tid 雷尼替丁胶囊 0.15g po bid 抗感染治疗：1.24~1.29 0.9%氯化钠注射液 250ml 头孢曲松针（罗氏芬）2.0g ivdrip qd 1.29~2.01 0.9%氯化钠注射液 100ml 万古霉素针（稳可信）500mg ivdrip q12h 2.02~出院 利奈唑胺注射液（斯沃） 600mg ivdrip q12h 2、讨论 血液透析患者由于机体抵抗力低下, 加上长期尿毒症毒素、钙磷代谢紊乱对心瓣膜的影响,以及静脉留置导管等原因, 其IE发生率明显高于普通人群。有研究显示, 血液透析患者中70%的IE 与导管相关。维持性血液透析患者并发IE, 不仅给患者带来痛苦, 影响了生活质量, 而且给个人和社会增加了经济负担。治疗重点是及时留取血培养标本, 准确应用抗菌药物, 及时拔除感染的导管, 使患者有机会成功进行换瓣手术, 严密观察和监测出血、感染、心力衰竭等并发症, 改变血管通路为前臂动静脉内瘘, 使患者可以继续血液透析。 2.1 诊疗过程学习 患者2012.1