2013大苗循环系统第1讲笔记.docVIP

心血管系统 第一讲 第一节 心力衰竭 一、基本知识 （一）心力衰竭的基本病因及诱因 1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。 （1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见 （2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷） 记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊 （3）前负荷（容量负荷）增加： 1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全 2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。 3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量 负荷也必然增加。 记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢） 2诱因：感染。 3、发病的基本机制：心室重构 （二）心功能分级 1、Killip分级（急性心梗用）： Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音； Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭 Ⅲ级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）； Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg） Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克； 2、用NYHA分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。 Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧） 3、根据从心衰高危因素到发展成器质性心衰分为4期： A期：高危人群，心脏无表现 B期：无症状性心衰 C期：有症状性心衰 D期：难治性心衰 二、慢性心力衰竭 （一）临床表现 1、左心衰： ①症状：最早出现：劳力性呼吸困难。 最典型的：夜间阵发性呼吸困难（常以不能平卧、高枕卧位表示）。 最严重的：端坐呼吸。 ②体征：双肺底湿罗音。 2、右心衰： （1）症状：体循环淤血。食欲不振 （2）体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。 3、全心衰： 左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。 （二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。 1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF） 2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A 3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。 心血管系统的常见疾病首选检查： 疾病 金标准 银标准 心衰、瓣膜疾病、心肌病、心包积液 超声心动图 注意：心衰的金标准是心导管，考试不太考，所以是UCG 血管疾病、冠心病 冠脉造影 心律失常 心电图 感染性心内膜炎 血培养 超声心动图 心脏骤停 大动脉搏动消失 心肌梗死 肌钙蛋白 （三）治疗 1、首先控制感染，注意限水：＜1000-1500ml。 2、药物治疗 （1）利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。 2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。 3、螺内酯（安体舒通）：高钾禁用。 （2）血管扩张剂： 1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。心衰+高血压首选硝普钠 2）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉（降低前负荷）、冠状动脉（治疗冠心病）、肺小动脉（治疗肺动脉高压）。初始滴速为10 ug/min。 3）ACEI（普利家族）： 低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐225umol/L）、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）两肾一高低+孕妇 ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖； 2、逆转心肌肥厚（左心室） 4）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。 对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血