“围手术期质量与安全管理”专项检查评分表.docVIP

彭州市第二人民医院 “围手术期质量与手术分级、审批管理”专项检查评分表 检查科室： 检查时间： 检查人： 项目 分值 检查内容 评分细则 扣分情况 实得分 一、术前管理 （35分） 4 1、手术医师资格准入按手术分级管理制度执行。 1、无手术分级管理制度，扣3分，凡发现越级手术者（主刀），每份扣1分，扣完4分为止； 2、手术审批没按照规定，每份扣1分，扣完4分为止； 3、没有按规定执行术前讨论，每份扣1分，扣完4分为止； 4、没有按规定进行术前必要检查，每份扣1分，扣完4分为止；未严格掌握手术适应症（病历抽查另行安排），每份扣1分，扣完7分为止。 5、无手术方案扣2分，对术中可能出现的意外没有预防和处理措施，扣1分； 6、没有请有关科室医生会诊，扣3分，会诊单填写不清楚，扣2分； 7、检查内容中的术前告知项目，每少一项扣1分，扣完6分为止。 4 2、一、二类手术的审批由主治医师负责，并报告科主任核准。三类手术由科主任审批。危险性较大手术、诊断未明确且病情危重必须手术探查时，应填写手术审批表，并报告医务科批准。 4 3、执行术前讨论制度，由科主任主持。 7 4、严格掌握手术适应症，及时完成必要的检查，明确诊断，需输血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。 3 5、手术方案正确周密，对术中可能出现的意外有预防和处理措施。 3 6、有合并疾病时，须请有关科室医生会诊，并有会诊单。 6 7、术前告知行为完善，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、医用植入物性能及价格等内容，征得其同意并签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按相关规定报告上级主管部门，在病历详细记录。 4 8、术前患者戴好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。 8、现场查看手术前患者2例，没有识别腕带、手术部位标记每人每项扣1分。 项目 分值 检查内容 评分细则 扣分情况 实得分 二、术中管理（35分） 4 9、手术人员提前进入手术室，手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。严格按照手术通知单时间开始手术。 9、主刀或一助、麻醉师、巡回护士、器械护士迟到者每人扣1分，扣完为止；手术者没有讲述重要步骤等内容，扣1分； 10、《手术安全核对表》填写内容缺少一项内容扣1分，扣完5分为止； 11、术中闲谈或使用私人通讯工具，每人扣1分，扣完3分为止； 12、麻醉师没有全程进行呼吸、循环监测，扣6分，没有按规范填写麻醉记录单每一项内容扣1分，扣完3分为止。 5 10、术者、麻醉师及巡回护士在手术开始前再次核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等，并认真填写《手术安全核对表》。 3 11、术中不闲谈与病情、手术无关的话题，不使用私人通讯工具。 9 12、麻醉师全程监测手术期间患者呼吸、循环情况，对出现的异常生命参数及时分析处理，遇特殊情况及时与术者协商妥善处理，并按规范填写麻醉记录单 4 13、手术方案手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，术者应及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 13、查相关病案2份： 如有手术方案变化，没有及时向上级医师报告的，每份扣1分；没有征得患者或家属签字同意的，每份扣1分。 5 14、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。标本容器注明科别、姓名、住院号。术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理室，冰冻、石蜡切片须有书面病理报告。 14、现场询问术后患者家属2位，切除标本没有过目的，每人扣1分；查看病案2份，冰冻、石蜡切片没有书面病理报告的，每份扣1分。 5 执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素Ⅰ类切口不使用或24小时内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天内停用。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。 15每月抽查10份围手术期病历，发现一份病历不合格的扣1分，扣完为止。 三、术后管理 （30分） 6 15、术者或第一助手应于手术当日及时完成手术记录和术后第一次病程记录，危重病人应于术