护理文书书写规范幻灯片重点.pptVIP

节约护士书写时间 提高基础护理质量 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写 书写过程中出现错字，应用红色笔在错字字体上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等 5、护理措施。（是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 ） 简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征） 过敏史 坠床风险评估 皮肤情况（压疮评估分值） 入院后病情 病重（病危）患者每班记录，至少每2小时记录一次。 Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录。 Ⅰ级护理：至少每天记录一次，记录生命体征、阳性症状、体征。 内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。 病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点 出入量：病重的必须记录，特级护理有医嘱者记录。 尿量：根据病情，每班记录一次（可以记录在出入量单或交接班本上，出入量单不打印），24小时统计总量记录在体温单上。 输血记录：开始时、15分钟、结束时必须记录。有输血反应及时记录。 留置PICC导管记录:置管环境、置管部位、导管长度、外露长度、置管过程、置管位置、日期时间。 换血记录：换血前、中、后患儿情况、换血量、换血过程及填写换血记录单。 腰椎穿刺记录。 特殊用药记录：钙、硫酸镁 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。 3 2 生命体征、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。 4 瞳孔：描述大小：左*右*； 对光反射：消失、存在； 不一致: 左/右 消失/存在。 5.静脉置管、气管导管、各种引流管：描述穿刺的部位，有无异常，如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在病情记录栏内描述程度、异常情况、处理措施等。 6.受压皮肤 正常： 完整；异常：压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录：如骶尾部皮肤压红，范围5×5cm，协助翻身，按摩受压部位，垫气垫床等等。 7.切口敷料 正常：完好无卷边； 异常：渗血、渗液等。 其他栏内记录：观察量、 颜色、性状。 8.卧位 平、左、右 被迫体位右侧斜坡位等。 9.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃管注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%GS 5ml＋止血敏0.125g 只需记录5 每组液体记录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。 10.出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。