国家登革热诊疗指南2014版培训重点.pptVIP

病原学及流行病学 登革病毒属黄病毒科，共有4个血清学，其毒力及致病性DENV-2，31，4。 传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。 人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。 流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。 急性发热期 急性起病，首发高热，24h内可达40℃。部分病例双峰热型。 发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。 急性期一般持续2～7天。 皮疹：第3～6天出现充血性皮疹、针尖样出血点及”皮岛”样表现等。 出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。 极期表现 部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 极期通常在病程第3～8天，重症预警指征的发生标志着极期的开始。 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降。 血浆渗漏及严重出血表现 部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。 HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度 血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、MODS、DIC。 少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。 严重器官损伤表现 部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生休克未及时处理，可发生重要器官损害。 可出现脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等。 恢复期表现 极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。 部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。 WBC计数开始上升，PLT计数逐渐恢复。 WHO登革热严重性分类 重症登革热的高危人群 1. 65岁以上老人； 2. 伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者； 3.二次感染患者； 4. 肥胖或严重营养不良者； 5. 孕妇或婴幼儿等。 重症病例的临床预警指征 退热后病情恶化； 严重腹部疼痛； 持续呕吐； 四肢湿冷； 昏睡或易怒/烦躁不安； 明显出血倾向； 肝肿大2cm； 少尿等 重症实验室预警指征 血小板快速下降（小于50×109/L）； 红细胞比容升高（HCT＞20%）； 常见并发症 中毒性肝炎； 急性心肌炎； 二重感染； 输液过量； 电解质及酸碱失衡； 精神异常； 急性血管内溶血等。 实验室检查 1.血常规：WBC减少，早期开始下降，第4～5天降至最低点，以中粒细胞下降为主。PLT最低可降至10×109/L以下。出血严重者HGB下降。 2. 尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。 3.血生化：ALT/ AST升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。 4.凝血功能：可见纤维蛋白原减少，PT及APTT时间延长，重症病例凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。 病原学及血清学检测 可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医院应尽快检测，或送CDC检测。 急性发热期可应用登革热抗原（NS1）检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。 ELISA及金标法检测Ig M/IgG 抗体，用于诊断或初次/再次感染判别。 初次及二次感染判别 初次感染患者，发病后3～5天可检出后IgM抗体，发病2周后达高峰，可维持2~3个月；发病1周以后检出IgG抗体，可维持数年。 发病1周内，在患者检出高水平的IgG抗体提示二次感染；也可结合捕获法检测的IgM/IgG比值进行综合判断。 影像学检查 CT或胸片可发现胸水或心包积液 ，部分病例有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症病例的B超可发现胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液。 CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。 鉴别诊断 与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别； 与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别； 脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别； 白细胞及血小板减低明显者，与血液系统疾病鉴别。 登革热的临床处理方案 第一步 综合评估: 1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史 2.体格检查，包括全身体检和意识状态评估 3.实验室检查，包括常规和登革热特异性检查 第二步 诊断，病程和病情严重性评估: 第三步 处理: 1. 传染病疫情报告 2. 根据临床表现和其它情况分组治疗： A居家治疗 B 住院治疗 C 紧急处理和尽快转诊 治 疗