心肌血运重建--外科治疗的多种选择讲述.ppt

心肌血运重建 --外科治疗的多种选择 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 胡盛寿 冠心病心肌缺血治疗方式的选择 技术众多、方法各异 心肌血运重建经历了65年(1935～2000） 技术和器械突飞猛进 循证医学的发展 客观、科学地评价每种技术 节省医疗费用的思想 为患者选择合适、省钱的手术方式 冠心病心肌缺血治疗方式的选择 正中切口，体外循环下冠状动脉搭桥术 正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术 小切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术 电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 Hybrid技术 Heart-port技术 机器人技术 激光心肌血运重建 治疗性血管生成 肯定的方面 技术最成熟 静止、无血视野 任何部位的靶血管 临床效果公认 全球每年80余万例 择期手术死亡率1% 疗效判断的金标准 治疗心肌缺血的所有病人 从治疗效果上适应证分成三类 1.明确的适应证 疗效优于PTCA或药物 2.有争议的适应证 疗效稍优于或等同于PTCA或药物 3.争议较大的适应证 疗效不优于PTCA或药物 缺点 体外循环的并发症 脑、肾、肺 创伤大、病人恐惧 老方式＋技术改进＋新器械 不肯定的方面 适应证范围争议较大， 25－90％的患者可行OPCAB 外科医师的个人经验 部分靶血管近、远期通畅率？ 学习曲线 远期疗效有待大组临床试验证实 （三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术 经典定义： 经左前外、左胸骨、右前外小切口 直视下游离IMA并与CA吻合 广义： 泛指非正中切口的所有常温非CPB下的CABG 肯定的方面 切口小，创伤小，恢复快 不停跳，不用CPB 血管桥通畅率 与CCABG类似 优于PTCA 适应证扩展－－治疗三支病变 胸骨下段切口 合并TMLR 合并PTCA(Hybrid) （四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉 胸壁小切口 直视下内乳动脉与冠状动脉吻合 （四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉 有良好的视野 完全游离IMA及离断所有分支，避免冠脉窃血现象 获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力 不需切断肋骨 不需为取内乳动脉而延长胸壁切口 （四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 单独使用适应证局限 “理想”的MICABG的基本技术 胸腔镜＋Heartport 胸腔镜＋机械人 胸腔镜＋PTCA （五）Hybrid技术 方法 肯定的方面 LIMA通畅率高（优于PTCA） 避免了体外循环和主动脉根部的操作 创伤小，患者易于接受 适应证尚有争议 年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化 高龄病人 合并有其他病症不能耐受体外循环的病人 存在问题 增加一次手术费用 远期疗效有待证实 适应证不肯定 （六）Heart-port技术 小切口 心脏静止 多支病变 微切口、完全闭式手术的基本技术 （六）Heart-port技术 存在问题 体外循环 操作繁琐 手术时间长 手术费用高 2000年CTT会议报告 3549例临床应用 1410例 CABG 与CCABG相比 （七）机器人技术 完全内镜下搭桥术 取得突破性进步 1997年 动物实验 1999年 首例病人 2001年 Mohr (德国）35例 通畅率95.4% Prasad（美国）19例通畅率100% 未来发展 高清晰度的三维视野 灵活的操纵系统 智能反馈系统 远程手术 创造性的思维 （八）激光心肌血运重建 曾被寄于厚望 目前争议很大 临床应用结果（III期临床试验结果） 明确缓解部分患者心绞痛症状 血液灌注改善的依据各中心依据不一 术后一年死亡率与药物治疗组无区别甚至更高 （八）激光心肌血运重建 适应证－－有争议 常规治疗无效的晚期冠心病 药物治疗无效的顽固性心绞痛 心绞痛III、IV级，药物治疗已达到最大剂量 冠状动脉多发、弥漫性病变，远端血管纤细 PTCA或CABG不能达到完全血管化 多次手术缺乏移植物 不适于体外循环下手术的病人 存在问题 作用机制仍不明了 临床疗效有争议 前景不被看好 （九）治疗性血管生成 促血管生成因子的蛋白、基因 VEGF、FGF、HIF等等 转入途径 心肌注射 冠脉给药 静脉给药 心包给药 血管周围缓释给药 一期的临床试验有效 两个大组II期临床试验无效 下一步实验方向不明 冠心病外科治疗 技术众多、方法各异 为患者选择