社区诊断基线调查表.docVIP

崇安区居民健康状况（慢病）基线调查表 编号： 1．AA县(区)：__ 2．AB乡镇（街道）：__ 3．AC村委（居委）：__ 4.AD调查对象：______ A． 一般情况 A1．姓名：____________ A2．电话号码：____________ A3．性别：____ ①男 ②女 A4．出生日期：______年____月 A5．本地居住年限：____ 年 A6．职业：____（离、退休人员填写从事时间最长的职业） ①国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人　②专业技术人员 ③办事人员和有关人员 ④商业/服务人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员 ⑦学生 ⑧家务、待业　 ⑨军人（警察） ⑩其他（请填写） A51. ___________ A7．文化程度：____ ①不识字 ②小学 ③初中 ④高中/职高/中专 ⑤大专及以上 A8．婚姻状况：____ ①未婚 ②已婚 ③丧偶/离异 B．医疗保障情况 B1. 您主要就诊医院：____ ①省级 ②地市级 ③县级 ④乡级 ⑤村级 ⑥个体 B2. 医疗费主要支付方式：____ ①城镇职工医疗保险 ②城镇居民医疗保险 ③新型农村合作医疗保险 ④商业医疗保险 ⑤贫困求助 ⑥全公费 ⑦全自费