瘢痕子宫妊娠与产科出血详解.ppt

合理期待治疗 充分的术前准备 保守治疗 根治性手术治疗 凶险性前置胎盘伴植入的处理 前置胎盘伴植入的期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益 前置胎盘并植入的产前管理 多学科团队协作，术前会诊讨论 产科、介入、妇瘤科、泌尿科、麻醉、手术室、血库、新生儿科 在有良好医疗救护设备的医院救治 加强生命体征检测 建立畅通的静脉通道：二路静脉或颈内静脉插管 准备合适、足够的血源，带血上台 向孕妇及家属交待风险，可能子宫切除，进ICU，签好知情同意书 有丰富经验的医生上台 充分的术前准备 产后出血定义 胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml 严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血≥1000ml 难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血，近年来、随着剖宫产率不断增加、再次妊娠凶险性前置胎盘、胎盘植入导致严重产后出血。 瘢痕子宫产后出血的主要原因 子宫瘢痕处胎盘粘连、植入 瘢痕处子宫切口弹性差、造成切口撕裂 瘢痕处子宫肌肉化程度差影响子宫收缩力 瘢痕处子宫破裂 瘢痕子宫产后出血的防治 初次剖宫产率是根本原因：应降低剖宫产率 预防切口愈合不良 避免子宫切口撕裂：取头时动作轻，切口两端采用向上弧形剪开法，不宜采用 撕开法、以免切口向下延裂 术中加强缩宫素的应用 前次剖宫产术后2年妊娠、可减少子宫破裂的发生：加强孕产期保健 提前2--3周入院 动态监测孕妇情况：对于先兆子宫破裂应早发现、早剖宫产 一旦发现合并中央性前置胎盘、胎盘完全植入、术中出血凶险的应立即行子宫切除术 产后出血的诊断 PPH的诊断不难作出，突然的大量出血已得到重视和早期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视 诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机。 常用失血量估计方法 称重法、容积法 临床表现（监测生命体征、尿量和精神状态） 休克指数法=心率/收缩压 血红蛋白水平测定 失血速度监测 “30”法则： 产后出血严重的表现 ： 心率增加＞30bpm 呼吸＞30/min 收缩压下降30mmHg 尿量＜30ml/h 红细胞压积下降＞30% 产后出血抢救的原则 （提早）预测 （识别）高危因素 （及时）发现 （严密）观察 （积极）处理 产后出血抢救成功的要点 药物齐全 技术熟练 管理有效 知识：疾病的认识和处理各种疾病和危急状况的临床指南 技能：掌握各种抢救技术 静脉穿刺技术、气管插管技术、宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合（B-Lynch缝合）、团队合作、模拟训练 产科医生的金科玉律： 永远要提早一步！ 血容量补充有效判断指标 两个“100”：收缩压＞100mmHg 心率＜100次/分 两个“30”： 呼吸＜30次/分 尿量＞30ml/h 产后大出血的管理 强调多学科协作 大通道输液或者中心静脉压检测 阻止出血 实验室检查发福检测 保持HGB＞80g/L 加热和加压的输液器输血＞50ML/(Kg/h) 保持PTL＞75*10^9/T 一般来说PLT＞50*10^9/L较安全 血小板功能异常者应保持PLT＞100*10^9/L 保持PT/APTT＞1.5 适当输入人新鲜冰冻血浆12~15ml/kg 保持纤维蛋白原＞1.0g/L 防止DI对症处理休克、低体温、酸中毒 产后出血抢救失败的原因 有两个方面 Too Late（太晚）：发现的太晚、处理的太晚、叫人太晚、输血太晚、切除子宫太晚、前列腺素、复苏、输血、决定手术、呼叫（上级医生、麻醉医生） Too Little（太少）： 血容量补充太少、宫缩药物使用太少、血制品使用太少，出血估计量、宫缩剂、血液、凝血因子 WHO——临床估计和测量比实际失血量低估30~50% 输血指征，当HB小于60g/L,需输血，红细胞：血小板：血浆比例为1:1:1 * * (1)缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1~6 min)，故需持续静脉滴注。缩