第十三节胆道疾病.docVIP

胆道疾病 概述 胆道解剖 胆道特殊检查 胆道结石 胆道炎症 胆道肿瘤 胆道解剖 肝内胆管模式图 胆道的特殊检查 1.B超 无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率95%以上 判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性 术中B超检查 B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影 2.X射线检查 腹部平片检查 口服胆囊造影 静脉胆道造影 3.PTC CT / US引导 显示胆管病变部位、范围、性质、程度 4.ERCP 5.胆道镜检查 术后胆道镜 直视胆管内真实面貌 6.CT 7.MRI 8.胆道特殊检查 — 核素扫描 一 急性胆囊炎（acute cholecystitis） 概述 急性胆囊炎在病理上可分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。80~95%的急性胆囊炎病人，胆囊内含有结石，结石阻塞胆囊管是引起胆囊胆汁流出梗阻的最常见的原因。其他引起梗阻的原因还有胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄等。急性非结石性胆囊炎是由于细菌感染或浓缩胆汁的刺激引起胆囊颈部充血水肿所致，其根本原因还是胆囊管的梗阻。另一种急性非结石性胆囊炎发生于低血压、休克等循环动力紊乱的情况下，是全身多器官衰竭（MOF）的一项表现。 诊断依据 临床症状和体征 腹痛 腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进油腻食物后，以夜间平卧时多见。开始时为剧烈绞痛，位于上腹中部；在绞痛发作过后，便转为右上腹部持续性疼痛，疼痛可发射至右肩或右腰背部。当胆囊肿大，胆囊的炎症刺激邻近的腹膜时，则右上腹部疼痛的症状更为突出。但是，如果胆囊位置很高，则常没有右上腹部痛，右肩背部疼痛则表现得更突出。急性结石性胆囊炎较常表现为胆绞痛，急性非结石性胆囊炎则较常表现上腹及右上腹持续性疼痛。 （2）恶心、呕吐 急性胆囊炎发作时可出现恶心、呕吐，呕吐胃内容物或含有胆汁，呕吐后腹痛无明显缓解。 （3）畏寒、发热 随着腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒颤高热，甚至全身感染的症状，此情况在老年病人更为突出。 （4）体征 大多数病人在右上腹部有压痛、肌肉紧张，Murphy征阳性，常可触到肿大而有触痛的胆囊。当肿大的胆囊为大网膜包裹时，右上腹部可触及一边界不清楚的炎性肿块。部分病人可出现黄疸。 实验诊断 白细胞计数及中性多核白细胞增高，白细胞计数一般为（10~15）×109/L，但在急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽等严重情况时，白细胞计数可上升至20×109/L以上。约10%的急性胆囊炎病人可发生黄疸，黄疸一般为轻度至中度。若血清胆红素超过85μmol/L时，常提示胆总管结石或胆管炎并肝脏功能损害。血清淀粉酶常呈不同程度的升高，原因有胆囊结石排出过程中引起急性胰腺炎、Oddi括约肌的痉挛、炎症及水肿。较多病人表现为SGOT和SGPT的升高，当胆道阻塞及胆道感染时，SGPT升高更明显，提示有肝实质的损害。血清碱性磷酸酶亦升高。 X线诊断 X线肝胆区平片在少数病人在胆囊区显示钙质沉着的结石影；在急性气肿性胆囊炎时，可见胆囊壁及胆囊周围有积气；若有胆囊十二指肠瘘，可发现胆囊内积气，回肠下段处引起机械性肠梗阻的肠道内结石影。 口服胆囊造影 口服胆囊造影仍是常用的诊断方法。一次服药的造影不显影时，并未能认为是病理性改变；如果48小时内两次服药后照片胆囊仍不显影时，可认为胆囊属病变改变，诊断的准确率可高达98%。口服胆囊造影在诊断技术上要求较高，且易受多种因素的影响，因此在诊断胆囊结石病检查时，已让位于超声检查。 超声显像 超声诊断是一种非侵袭性的检查方法，可重复施行，故常是用于胆系疾病的首选的检查方法，并且在胆囊的超声检查中，可以同时检查其他脏器。急性胆囊炎时，超声检查可发现胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影、胆汁内沉积物、胆囊收缩不良等。 坏疽性胆囊炎 穿孔性胆囊炎 核素诊断 急性胆囊炎时一般均有胆囊管梗阻，经胆道排泄的放射性核素99mTc-HIDA肝胆区扫描时，胆总管可以显示，但胆囊不显影。 二 急性阻塞性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC） 概述 急性阻塞性化脓性胆管炎，是急性化脓性胆管炎的严重阶段，又称为重症急性胆管炎。此症多发生于有较完全的胆管梗阻和有较严重的胆道感染。急性阻塞性化脓性胆管炎亦可发生于主要肝胆管的梗阻和感染，此时常成之为急性阻塞性化脓性肝胆管炎（acute obstructive suppurative hepatic cholang