+13吕金娥病历资料.docVIP

??????入院日期：2015-12-24?18:38:57????????转入时间：2016-01-15?13:07:10?????转入科室：烧伤整形科病区?????????????转出科室：重症医学科????吕金娥，女，33岁，以“机器绞伤至头、双下肢多发损伤2小时。”为主诉入院。????入院情况：吕金娥，女性，33岁，以“机器绞伤至头、双下肢多发损伤2小时。?”入院。患者爱人诉：患者于今日中午14时许工作时不慎被机器绞伤至头、双下肢多发损伤2小时。?由150团医院医师送来我院急诊科。行头颅CT、颈椎、胸部CT及B超检查，并请神经外科、我科、骨二科会诊后，以“多发性损伤：颅脑损伤”收住我科。入院查体：头部左顶枕部及约3.0cm皮肤裂伤，双瞳不等大，右3.0mm，左4.0mm，右侧右上凝视，光反应迟钝，颈部正形，叩痛无法查，胸部挤压痛无法查，肺部听诊无啰音，心脏听诊无杂音，心音正常，腹平软，压痛反跳痛及叩痛无法查理，双下肢皮肤裂伤及皮脍撕脱伤，左膝关节脱位，见约8cm皮肤撕裂伤，骨质外露，创口内有活动性出血。左下肢及足部见大面积皮肤撕脱伤，及皮肤裂伤。辅助检查：腹部彩超提示：脾实质回声增粗。下肢血管彩超提示：左下肢胫后动静脉未见明显异常。X线片提示：1.骨盆骨质未见异常改变。?2.左股骨内髁骨折。3.左侧胫腓骨所见骨质未见异常改变。（病人配合欠佳，请必要时复查）。头、胸部CT提示：1.少量蛛网膜下腔出血，建议短期复查。2.左侧第10、11肋骨骨折，并两肺下叶创伤性湿肺形成，左侧较甚。颈椎CT口头报告未见外伤性改变。?急11:钾?2.65?mmol/L。生化血气分析全套:动脉血酸碱度?7.36?，动脉二氧化碳分压?21.50mmHg，动脉氧分压?154.00mmHg，动脉氧饱和度?99.30%，乳酸浓度?4.20mmol/L，标准碱剩余?-12.80mmol/L。????入院诊断：1.多发性损伤?脑挫伤?蛛网膜下腔出血?肋骨骨折(左侧10、11肋)?股骨髁骨折(内髁)?皮肤裂伤?皮肤挫伤?左小腿皮肤小腿撕脱伤?2.创伤性湿肺?3.创伤性休克?4.低钾血症?5.骶尾部褥疮??????诊疗经过：入院后积极抗感染、稳定循环、脱水降颅压、脑保护、代谢支持对症治疗。动态复查血常规、生化、凝血等指标，其贫血逐渐加重，予以输血治疗。多次请我科清创，给予VSD治疗。患者浅昏迷，脑挫伤重，请神经外科会诊，暂无特殊处理。故请我科会诊，建议转科进一步诊治，遂于今日转我科。????目前情况：患者一般情况差，浅昏迷，查体：T：36.2，P?84次/分，R?21次/分，BP?131/85mmHg，SPO2 100%，留置胃管，大便失禁，留置导尿。有自主觉醒、睁眼、右侧肢体有运动，无意识内容，呼唤无反应，疼痛刺激有躲避。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔4.0cmm，对光反射消失，右侧3.0cmm，对光反射正常，专科查体：左大腿、左膝关节、左小腿、左足负压引流装置完好，持续低负压引流，24小时引流量0ml，VSD无异味。骶尾部负压引流装置有漏气，有大便附着。????目前诊断：1.多发性损伤?脑挫伤?蛛网膜下腔出血?肋骨骨折(左侧10、11肋)?股骨髁骨折(内髁)?皮肤裂伤?皮肤挫伤?左小腿皮肤小腿撕脱伤?2.创伤性湿肺?3.创伤性休克?4.低钾血症?5.骶尾部褥疮????转入诊疗计划：??????1）.给予烧伤整形科常规护理，级护理，报病危，全流饮食；??????2）.给予负压引流、抗感染、改善微循环，促进创面愈合。??????3）.向患者交代病情，完善相关病历文书签字。患者一般情况差，浅昏迷，查体：T：36.2，P?84次/分，R?21次/分，BP?131/85mmHg，SPO2 100%，留置胃管，大便失禁，留置导尿。有自主觉醒、睁眼、右侧肢体有运动，无意识内容，呼唤无反应，疼痛刺激有躲避。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧3.0mm，对光反射正常，专科查体：左大腿、左膝关节、左小腿、左足负压引流装置完好，持续低负压引流，24小时引流量0ml，VSD无异味。骶尾部负压引流装置有漏气，有大便附着。李保国主任医师查房后指示：目前治疗以负压引流、抗感染、改善微循环、补液、营养支持对症处理，促进创面愈合。该患者创面损伤重，血运欠佳，故静脉给予“小牛血清去蛋白注射液0.8g”一日一次，静点促进能量代谢，增加供血量，促进创面愈合。“前列地尔注射液2ml”一日一次，静点改善小血管循环障碍、扩张血管，促进创面愈合。该患者创面感染重，故静脉给予“注射用头孢他啶1.5g”12小时一次静点，抗感染治疗。该患者目前鼻饲饮食，营养状况差，故静脉给予“0.9%氯化钠注射液50ml+L-丙氨酸谷氨酰胺注射液10