國中午餐補助申請表.doc

高雄市立 國民 學 學年度第學期經濟弱勢學生午餐費申請表 學 生 資 料 姓名 申請日期 性別 出生 年月日 身分證字號 就讀班級 □是 □否 申 請 條 件 請擇一勾選 □列冊低收入戶者 列冊中低收入者□中低收入□單親單親 □中低收入戶子女生活教育補助(中低收入清寒) □身心障礙 □18歲健保費補助 核定日期： 年 月 日核定文號： □核定日期： 年 月 日核定文號： 持有家長失業證明 □具勞工局開立之認定收執聯() □具勞保局勞保異動清單證明(毎月皆需檢附) □於職業工會加保者，自行切結證明失業身分(檢附切結證明) □其他 核定日期： 年 月 日核定文號： □家庭突遭重大變故或其他因素致無力繳交者（請詳填背面資料） 級任導師： 承辦 午餐執秘： 校長： 家 庭 狀 況 家長姓名 職業 聯絡電話 家長簽章 父： 母： 住址 ◆父母婚姻：□同住 □單親 □其他___________ ◆居住房屋：□自有 □租屋 □親友的 ◆經濟來源：□父 □母 □其他親人 ◆是否請領其他單位午餐補助：□否 □是，補助單位：________________ ※導師簽註說明： 學校審核 情形 審核結果： □符合 □不符合 審查意見及後續處理： 備註：一、本申請表由導師或家長填寫並送交學校承辦單位，經學校午餐供應委員會審核通過後予以補助。 二、請依本表確實填寫並附證明文件。 三、經導師家庭訪視認定失業家庭子女、家庭突遭重大變故或其他因素致無力支付午餐費之經濟弱勢學生，請檢附導師簽註說明，提交學校審核。申請本補助款，如有偽造或冒名頂替者，除追回已領之補助款外，將永久停止本項補助。