处方书写规范重点.ppt

处方书写规范 2011年4月 主要内容 一、2010年度我院处方点评基本情况 二、处方书写规范依据 三、我院处方书写中存在问题 四、典型处方分析 处方抽样 《处方点评管理规范》 门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰ ，且每月点评处方绝对数不应少于100张； 病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1% ，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份 2010年度门诊处方点评基本情况 2010年度共点评门诊处方1744张，合格处方为1191张； 处方合格率平均为68.33% ；其中山城分院处方合格率平均为66.33% ，淇滨分院处方合格率平均为70.30% ； 处方书写较规范者为淇滨分院儿科病区； 规定处方合格率 麻醉药品和精神药品处方合格率100% 门诊处方合格率≥95% 处方定义 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（指依据中华人民共和国《执业医师法》规定，依法取得医师资格证书和执业证书，经所在医疗保健机构业务管理部门考核合格授予处方权的医务人员，以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书 处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用 处方规范化书写意义与基本原则 （一）意义： 处方是医生预防、治疗疾病时为病人开写的取药凭证 处方是医、药、护人员共同对病人健康负责的医疗文书 具有法律上、技术上和经济上的意义 医生合理选择用药并正确书写处方是保障药物治疗安全、有效、合理的关键 （二）开写基本原则： 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方 处方书写规范依据 处方书写规范 1）《处方管理办法》（卫生部） 2）《处方点评管理规范》（卫生部） 3） 《处方管理办法实施细则》（省卫生厅） 4）《处方书写规范管理制度》(鹤壁市第一人民医院) 处方书写规范（一） 1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致 处方格式含前记：费别、患者姓名、性别、年龄、科别、门诊（住院）号、日期、临床诊断； 正文：药品名称、规格、数量、用法用量；后记：结束符号、医师签名、药师调配、核对发药签名 处方书写规范（二） 2）每张处方限于一名患者的用药 3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期 4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，但中文与外文名不宜混写 5）书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范 6）药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句 处方书写规范（三） 7）患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 8） 儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方 9）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品 10）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。 处方书写规范（四） 11）应当注明临床诊断。某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查 12）除特殊情况外，如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码 13）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 14）处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。 处方书写规范（五） 15）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 16）药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为 准 17）对于国家未规定的药品名称，可用通用名 处方书写规范（六） 18）处方一般不得超过7日用量 19）急诊处方一般不得超过3日用量 20）对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。一般标注“慢性病”或“疗程使用” 处方书写规范（七） 21）处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改 22）如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具 23）处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用” 处方书写规范（八） 特殊管理药品规定： 24）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量 25）控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量 26）其他剂型，每张处方不得超过3日常用量 处方书写规范（九） 特殊管理药品： 27）为门（急）诊患者开具的第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量 28）控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量 29）其