杭州市医学重点专科(专病)建设计划合同书.docVIP

杭州市医学重点专科申报书 申报类别： 申报单位： 申报专科： 主管部门： 申报日期： 杭州市卫生局 填 表 说 明 一、本申报书各项内容的填写应实事求是、认真严谨、准确完整。不得使用没有规定的符号、代码和缩写，不得填报虚假信息。 二、申报类别：为重点专科申报的类别，杭州市重点专科建设类别分为三类（一、二、三类）。 三、重点专科带头人为建设周期内的学科带头人，需为本专科在职在编人员。 四、后备带头人年龄不应超过学科带头人，人数不超过2人。 五、人员组成指本专科在职在编的医务人员。 六、本申报书重点专科为立项申报和周期验收的原始资料。 七、申报书表格式样、格式不得变更，打印需用五号宋体字体，按A4规范。 八、如有关项目填写空格不敷，可另纸附页。 一、专科基本情况： 专科名称 临床技术研究和 专科发展方向 是否(博)硕士点 承担教学 任务及级别 重点专科带头人 姓 名 注： 系指拟申报重点专科的学术带头人 职 称 出生年月 是否(博)硕士生导师 专科负责 人 姓　　名 注： 系指专科行政负责人。 职称、职务 出生年月 是否(博)硕士生导师 专科技术人员人数 （医生） 人员数 小　计 正高职称 副高职称 中级职称 初级职称 其　　中 博士 硕士 后备学科带头人 姓 名 职 称 是否(博)硕士生导师 专科医师一览表 姓 名 性别 出生 年月 学历、学位 职称 毕业时间 护理人员一览表 姓 名 性别 出生年月 学历学位 职 称 毕业时间 专科医生学历结构 医生人数 专科及以下 本科 硕士 博士 专科医生职称结构 医生人数 初级 中级 副高 正高 学科带头人详细情况 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 职 务 所学专业 从事本专业年限 专 长 外语语种 熟练程度 电子邮件 联系电话 （办）： （手机）： 学术团体及专业杂志任职情况： 医疗工作情况： 后备学科带头人详细情况 姓 名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职称 职 务 所学专业 从事本专业年限 专 长 外语语种 熟练程度 学术团体、专业杂志任职情况 医疗工作情况 二、专科特色及重点技术 专科临 床特色 1 2 3 4 重点技术及近三年开展例数 1 2 3 4 例数 例数 例数 例数 三、重点专科建设考评指标申报自评情况：见附件1 四、申报单位意见 单位意见： 负责人： （公章） 年 月 日 四、主管部门意见 部门意见： 负责人： （公章） 年 月 日 4