鱼骨头模板解析.pptVIP

原因分析 添加标题（鱼骨图） * * 主讲人： 人 其它 设备 制度流程 危急值落实不到位 科室工作量大、忙 处罚措施不明确 监管力度差 防范纠纷意识差 缺乏责任心 人员未重视 危急值培训少 信息化设备不完善 社会因素剖宫产 瘢痕子宫 相对头盆不称 胎儿窘迫 胎位不正 妊娠合并症并发症 ①分娩镇痛使用不足 造成产妇对分娩疼痛的恐惧 ②孕产妇及家属对剖宫 产的利弊认识存在误区 ③医疗机构的经济取向及现行的 分配制度与不对等的劳动价值 ④对卫生人员保护和处理 医疗纠纷的法制不健全 ⑥临床上过分的医疗干预，助 产士以技术不能使用和推广 ⑤助产人力不足、技 术退化和助产力下降 剖宫产原因 胎心监护仪的广泛应用 出现了部分假阳性结果 WHO胎心正常值为110-160次/分，我国正常值为120次/分。诊断标准的差异增加了剖宫产率 忽略药物镇痛对 胎心基线的影响 孕期保健对其警惕性不高，孕期诊断治疗失衡 忽略胎方位对胎儿与骨盆的影响，缺少必要干预 医生放宽了瘢痕子宫在妊娠而行剖宫产的指征 忽略母亲体位的改 变对胎方位的纠正 手法旋转助产 技术不娴熟 附：常用图表——模板 鱼骨图分析法 (Cause Effect/Fishbone Diagram) - 原因之二 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 低 客戶 滿意度 沒有得到 應有的服務 產品品質低劣 收