《ICSensp;11.020doc》.docVIP

ICS11.020 C05 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T XXXXX—XXXX 医院感染预防与控制评价指南 Accreditation guideline of control and prevention of healthcare associated infection in hospital XXXX - XX - XX发布 XXXX - XX - XX实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 前言 根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准由国家卫生计生委医院感染控制标准专业委员会提出。 本标准为推荐性标准。 本标准由中华人民共和国卫生部归口。 本标准起草单位：国家卫生计生委医院管理研究所、北京大学第一医院、中南大学湘雅医院、首都医科大学宣武医院、山东省立医院、北京大学人民医院、复旦大学附属中山医院、中国人民解放军总医院、中山大学附属第三医院、广州市第一人民医院。 本标准主要起草人：巩玉秀、李六亿、吴安华、王力红、李卫光、武迎宏、胡必杰、刘运喜、邓子德、冯秀兰、张宇、贾会学。 医院感染预防与控制评价指南 范围 本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法和评价内容与要求。 本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构参照执行。 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS 310.1 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 术语和定义 个案追踪：Individual Patient Tracer 为医院现场评价期间所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。 系统追踪：Individual-Based System Tracer 是以个案追踪为基础的医院现场评价方法，一般评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。 医院感染重点部门 Department of high infection risk 医院感染预防与控制过程中需要重点关注的部门，具有感染率高或引发感染的风险高等特点，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、导管室、介入手术室、临床实验室、内镜中心（室）、医院消毒供应中心（CSSD）等。 评价基本原则 医院的医院感染管理工作的评价，应根据国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。 应促进和鼓励医院根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。 医院感染监测、控制与管理措施应适当。 医院感染预防与控制工作，体现持续质量改进。 评价方法 采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院的医院感染管理工作进行评价。 现场评估宜采用系统追踪和个案追踪方法。 医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。 评价内容与要求 评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露与感染的预防与控制。 具体评价要求见附录A。 （规范性附录）评价内容与要求 医院感染管理 组织建设与职责落实 有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的要求。 临床及医技科室有医院感染管理小组。 有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进。 相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 与医院相关委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。 有临床、检验、感染管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享。 应有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并落实。 制度建设与落实 有根据相关法律法规不断修订和