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遣送出境决定书 ┌────────────────────────────────────────┐?│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│?│　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　 │?│　　　　　　　　　　　　　　　 遣送出境决定书　　　　　　　　　　　　　　　　　 │?│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│?│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（ ）遣字[　　]第　号 │?│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│?│案　 由_________________________________________________________________________│?│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│?│违法行为人______________________性别___________出生日期_________________________│?│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│?│国籍/地区______________________证件名称及号码_____________