儿科病历书写技巧.pptVIP

儿科病历书写 人民医院 王莹 儿科病历书写 一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。 儿科病历书写 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。 儿科病历书写 4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。 儿科病历书写 6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。 7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。 8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。 儿科病历书写 二、普通病历书写格式及内容要求 1、? 一般纪录：