侵袭性真菌感染的诊断与治疗预案.ppt

真菌感染的流行病学概况 念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。 许多感染是由多种念珠菌感染引起，而不仅只是白色念珠菌。 念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌占总病例约 50%。 非白色念珠菌（如光滑念珠菌，葡萄牙念珠菌，近平滑念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）。 真菌感染的流行病学概况 新真菌出现：如新月孢子菌属，毛孢子菌属，链格孢子菌属，Drechslers菌属，Prendallescherie菌属等 耐药真菌株增多（尤对AmB，制霉菌素） 近30年系统性真菌感染的发病率约增加3-5倍。已成为院内感染及危重病人死亡的重要原因。 * 蔡玉华，曹建，沈君平 * * 多烯类：大环内酯多烯类，与真菌细胞膜麦角固醇结合，膜渗透性改变——真菌死亡。 唑类：抑制真菌细胞主要成分 ——麦角固醇的合成；抑制真菌过氧化酶——真菌细胞内的过氧化物堆积， 阻断细胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇 阻断麦角醇的合成 棘白菌素类： 阻断细胞1,3-β-D-葡聚糖的合成 * 多烯类：大环内酯多烯类，与真菌细胞膜麦角固醇结合，膜渗透性改变——真菌死亡。 唑类：抑制真菌细胞主要成分 ——麦角固醇的合成；抑制真菌过氧化酶——真菌细胞内的过氧化物堆积， 阻断细胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇 阻断麦角醇的合成 棘白菌素类： 阻断细胞1,3-β-D-葡聚糖的合成 * * * * * * * * * * * * * 在免疫缺陷患者*中，曲霉病已成为威胁生命的一种原因。2008年IDSA指南补充2000年IDSA关于曲霉治疗的指南。旨在于具体规范如何确诊的侵袭性曲霉感染， 包括慢性曲霉病、敏感性曲霉感染。通过比较现有的对侵袭性曲霉治疗的临床研究做出推荐，以及目前比较大型的曲霉治疗的研究——伏立康唑和两性霉素的比较性研究。 * * * 2008年美国IDSA指南认为在患者出现体征和临床症状时应该给予经验性抗真菌治疗。 * 一项评估延迟经验性抗真菌感染治疗与念珠菌菌血症患者死亡率关系的研究显示，在第一次血培养结果阳性12小时内给予抗真菌治疗，可显著降低念珠菌菌血症患者死亡率。另外，给予高危患者经验性抗真菌治疗也能降低其死亡率。 * Distribution of Nosocomial Fungal Pathogens NNIS Data, 1980-1990 2000年IDSA指南1 疾病 首选 治疗 念珠菌血症、经验性治疗发热的非粒缺患者、慢性播散性念珠菌病、尿道念珠菌病、念珠菌肺炎、咽喉念珠菌病、念珠菌骨髓炎及关节炎、胆囊/胰腺/腹膜念珠菌病、念珠菌心内膜炎及化脓性静脉炎、念珠菌脑膜炎 两性霉素B或氟康唑 预防 粒缺患者、实体器官移植患者 2004年IDSA指南2 疾病 首选 治疗 非粒缺的念珠菌血症患者、尿道念珠菌病、念珠菌骨髓炎及关节炎、腹膜内念珠菌病、念珠菌脑膜炎/静脉炎、念珠菌眼内炎 两性霉素B或氟康唑 食道念珠菌病 氟康唑或伊曲康唑 预防 粒缺患者 两性霉素B或氟康唑或伊曲康唑或米卡芬净 实体器官移植患者、入住ICU 两性霉素B或氟康唑 2009年IDSA指南3 疾病 首选 治疗 非粒缺的念珠菌血症患者、慢性播散性念珠菌病、骨关节念珠菌病、中枢神经系统念珠菌病、念珠菌眼内炎、心血管系统念珠菌病、新生儿念珠菌病、皮肤粘膜念珠菌病 氟康唑或两性霉素B或棘白菌素类 尿道念珠菌病 氟康唑 预防 入住ICU 氟康唑 实体器官移植患者、化疗导致粒缺者、造血干细胞移植的粒缺患者 氟康唑或两性霉素B或泊沙康唑或卡泊芬净或米卡芬净 氟康唑始终被IDSA指南推荐为治疗念珠菌病的一线选择 1、John H. Rex et al. Clinical Infectious Diseases 2000;30:662–78. 2、 Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:161–89. 3、Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35. 作用机制 抑制真菌细胞膜中的14α-甾醇去甲基酶，因而影响麦角固醇的合成 抗菌谱： 对 念 珠 菌 属 及 其 它 酵 母 菌、 霉 菌、 皮 肤 癣 菌 和 其 它 致 病 真 菌 具 有 广 谱 抗 真 菌 活 性。 药效学： 口服吸收差，口服液生物利用度55