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从血管性痴呆到血管性认知障碍 中铁二十局中心医院 李长安 复习一下痴呆的诊断 无论哪一种原因的痴呆，诊断的第一步必须确认痴呆综合征。目前，国际上有两个主要的疾病分类系统，即《国际疾病分类》(ICD，WHO，1992) 和《精神疾病诊断与统计手册》(DSM，APＡ，1994）。 两个系统关于痴呆的诊断标准有4个相同点:①特殊的认知功能衰退足以影响社交机能; ②记忆功能衰退，既有短期也有长期记忆; ③执行认知功能的损害; ④除外标准。 其不同点在于:DSM-Ⅳ不包括非认知特征，ICD-10包括了情绪控制的衰退。在AD病程的界定方面两者也不相同，ICD一10要求认知衰退出现至少6个月(不管发生形式如何)，而DSM-Ⅳ要求逐渐发生和非特异性的持续进展。尽管有些特征如个性变化、幻想、幻觉、情绪和行为障碍，以及神经生长功能障碍等很常见，也是患者和家属紧张的原由，且有助于辨别痴呆的原因，但两个系统都没有对这些痴呆的非认知特征以足够注意。 痴呆的诊断标准 （国际老年痴呆会议组委会 张华荣陈志斌记录 一九九六年六月二十日） 一、先决条件:痴呆是后天获得的，先天性智能低下应排除在外。 二、痴呆的诊断条件: 1.智力丧失的程度影响了患者的社会和职业活力。 2.记忆力障碍，包括远期记忆和近事记忆障碍。 3.认知功能障碍:至少具备下列一项者:(1)抽象思维障碍;(2)判断障碍;(3)人格改变;(4)失语，失认，失用。 4.无意识障碍。 5.以上临床表现应持续半年以上。（中华精神病学会建议3个月） 6.须排除:抑郁症，慢性脑功能不全综合症，急性澹忘状态，某些精神因素引起的假性痴呆。 7.神经心理学检查可协助诊断:可采用MMSE，长谷川痴呆量表(HDS)，韦氏智力量表(ＷAIS)，临床记忆量表，功能活动评定量表(FAQ)，日常生活活动量表(ADL)。 血管性痴呆诊断标准 　　　中华医学会神经病学分会组织了北京、上海、广州的部分神经科、精神科教授,在参照第四次修订诊断与统计手册(DSM-Ⅳ)、国立神经病及卒中研究所-国际神经科学研究与教育协会(NINDS-AIREN)、第10次修订的国际疾病分类法(ICD-10)的基础上,经多次讨论,制订了我国的关于血管性痴呆诊断标准征求意见稿。２００２年公布于《中华神经科杂志》。 　　 　　　定义:血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。 诊断标准: 一、临床很可能(probable)血管性痴呆 1.痴呆符合DSM-Ⅳ-R的诊断标准,主要表现为认知功能明显下降,尤其是自身前后对比,记忆力下降,以及2个以上认知功能障碍,如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等,其严重程度已干扰日常生活,并经神经心理学测试证实。 2.脑血管疾病的诊断:临床检查有局灶性神经系统症状和体征,如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等,符合CT、MRI上相应病灶,可有/无卒中史。影像学表现:多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑),或广泛的脑室周围白质损害。 3.痴呆与脑血管病密切相关,痴呆发生于卒中后3个月内,并持续6个月以上;或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。 4.支持血管性痴呆诊断:(1)认知功能损害不均匀(斑块状损害);(2)人格相对完整;(3)病程波动,多次脑卒中史;(4)可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征;(5)存在脑血管病的危险因素。 二、可能为(possible)血管性痴呆 1.符合上述痴呆的诊断; 2.有脑血管病和局灶性神经系统体征; 3.痴呆和脑血管病可能有关,但在时间或影像学方面证据不足。 三、确诊血管性痴呆 　临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆,并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(SP)数,以及其他变性疾患组织学特征。 四、排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆) 1.意识障碍; 2.其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等); 3.全身性疾病引起的痴呆; 4.精神疾病(抑郁症等)。 血管性痴呆的临床特点和亚型 　　　1卒中后血管性痴呆 　　　卒中后血管性痴呆（多发性卒中后痴呆被称为MID）的特点是突发局灶性神经缺损症状和体征，伴随皮层认知功能障碍，如失语、失用或者失认。MID相对不常见或者与静息性梗死相关，在每次发病之间有长的间期，波动严重。梗死和功能障碍的相关性不明确。 　　2．单一重要部位梗死性痴呆 　　　1968年Blessed等发现当梗死灶脑组织体积在100 cm3下则不会发生血管性痴呆，但目前发现病灶体积较小但是部位（如丘脑、前脑底部、尾状核等部位）重要