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Lewy体痴呆Dementia with Lewy Bodies(DLB) 复旦大学附属华山医院神经内科 程 忻 流行病学 DLB为一种缓慢进展性神经系统变性病，仅次于AD而居痴呆的第二位，约占尸检痴呆患者的15－25％ 多见于老年期，中青年也可发病 发病率男性约为女性的2倍 病程一般在3～6年之间 病因与发病机制 病因不清，很少有家族遗传倾向 已发现，在部分DLB和家族性PD中有α－突触核蛋白(α－synuclein)的基因突变,导致其第5位苏氨酸被丙氨酸替代,使α－突触核蛋白从可溶性变为不溶性而异常聚集 病理特点 基本病变——Lewy体：胞浆内球形嗜伊红神经原形包涵体 脑干型：直径多在15μm以上，极嗜伊红，有球形玻璃样致密核心，环绕清晰的苍白“晕圈”，分布于黑质、篮斑、Meynert基底核、下丘脑 皮层型：直径小，较少嗜伊红，缺乏清晰的“晕圈”，分布于扣带回、脑岛皮层、杏仁核和额叶皮层的中、小型非椎体神经元中 Lewy小体对泛素化蛋白阳性,而tau蛋白、β淀粉样蛋白为阴性,α－突触核蛋白和神经丝是Lewy体结构的主要成分 以前多应用泛素染色显示皮层Lewy体，目前最敏感的检测Lewy体的常规方法是针对α－突触核蛋白的免疫组化染色 伴随病变——Lewy体相关轴突退变(LRN)，老年斑，神经原纤维缠结，区域性神经细胞脱失，海绵状改变等 临床表现 三组症状： 进行性、波动性认知功能障碍： 皮质和皮质下痴呆，波动性无规律 精神症状： 视幻觉（80％），谵妄，异常行为，抑郁 自发性帕金森综合症的运动特征： 僵硬、动作迟缓多见,一般较轻微,四肢多对称出现, 震颤少见，左旋多巴疗效欠佳 临床表现 其它： 反复跌倒，晕厥，短暂意识丧失，快速眼动期睡眠行为障碍 对常规剂量的神经安定药物有严重的副反应 少见表现：睑痉挛、原始反射、肌阵挛、肌张力障碍、舞蹈、垂直注视麻痹、吞咽困难、体重减轻(可能反映了早期下丘脑功能失调)、恶病质 也可见自主神经症状（体位性低血压、尿失禁），DLB出现失禁早于AD，且出现时DLB的认知功能更好 辅助检查 CT、MRI：正常或轻度弥漫性脑萎缩，和AD相比，颞叶内侧萎缩程度轻者高度提示DLB PET：颞顶枕联合皮质的低代谢，枕部代谢减低远远重于AD 脑电图：颞叶阵发性慢波活动是DLB一种有价值的诊断特征，可能与症状呈波动性有关 研究发现DLB病人在其认知功能减退同时或之前就有睡眠脑电图的异常，痴呆同时具备睡眠脑电图快速眼动期异常则提示可能是DLB 临床诊断标准（1996） 诊断的中心特征是进行性认知功能减退,影响正常社会及工作能力。明显或持久的记忆障碍在早期可能并不明显，注意力、额叶-皮层下、视空间功能障碍可能尤为明显。 下列三项核心特征中存在两项可拟诊DLB，存在一项为可疑DLB: 波动性认知障碍，以注意和警觉障碍波动尤为明显 反复发作形式完整、内容具体的视幻觉 自发性帕金森综合症的运动特征 临床诊断标准（1996） 支持诊断的特征: 反复跌倒 晕厥 短暂意识丧失 对神经安定药物敏感 系统的妄想 其他形式幻觉 不支持诊断的特征: 有局灶神经系统体征或影像学证实的脑卒中 其它可能导致类似临床表现的躯体或脑部疾病 1999年第二届DLB国际工作组会议公布REM睡眠行为障碍和抑郁支持DLB的诊断 鉴别诊断：DLB Vs. AD DLB Vs. AD 鉴别诊断：DLB Vs. PD 其它鉴别诊断 血管性痴呆(VD)：有卒中史，突然起病，阶梯样进展，局灶神经系统症状和体征，以及影像学改变，可与DLB鉴别 皮质－纹状体－脊髓变性痴呆(CJD)：以痴呆和椎体外系受损为特征，但病情进展明显比DLB快，椎体外系体征多样化，可有肌阵挛及癫痫发作，有典型脑电图改变 其它鉴别诊断 进行性核上性眼肌麻痹（PSP)：眼球运动障碍出现之前，较难鉴别，但PSP痴呆属皮层下痴呆，无症状波动，视幻觉少见 药物中毒：在老年人可以引起认知改变、幻觉、运动和行为异常，尤其在那些有其他原因所致的大脑功能失调，但停药后症状应消失 治 疗 尚无特效治疗,仅能采用对症治疗： 改善认知功能：主要针对其胆碱能递质缺陷，可采用胆碱脂酶抑制剂，如Rivastig-mine(艾斯能)、donepezil(安理申), 毒蕈受体激动剂、烟碱受体激动剂，亦可用神经细胞活化剂和改善脑循环药物等 改善锥体外系症状：主要针对其帕金森样症状，采用多巴胺类药物，但这类药物会加重其精神症状，应慎重用药 改善精神症状：经典抗精神病药物(氟哌啶醇) 已少用（严重的锥体外系副作用）；而非经典抗精神病药物更加安全，但维思通的副作用仍较大,目前多建议使用氯氮平(clozapine)、奥氮平(olanzapine) ，但疗效不