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痴呆家庭成员调研征集函 敬启者： 随着老龄化的加剧，越来越多的家庭面对老年痴呆的挑战。 作为致力于为痴呆患者和家庭提高生命品质的公益组织，记忆健康360工程计划在中国推出“痴呆品质照护计划”，通过加强对专业照护者和家庭照护者的培训和资讯分享，帮助大家提高照料痴呆老人的水平，减轻照护压力，让老人度过富有尊严的晚年。 此次痴呆家庭照护需求调研，由记忆健康360工程和老年记忆门诊共同进行。我们期待您的积极参与，帮助我们了解痴呆家庭的现状及需求，以便向您提供更贴心的服务。 我们感谢您提供翔实的信息和建议。您填写好问卷后，可将问卷发送到我们的邮箱：memory360@126.com 本次调研活动将于9月21日国际阿尔茨海默日结束。在此之前参加调研、完整填写问卷的家庭，将获赠我们为您心准备的礼物——由工程主任洪立和老年记忆门诊的王华丽副教授共同撰写的《聪明的照护者－痴呆家庭照护教练书》。 感谢您的支持！ 记忆健康360工程 北京大学第六医院老年记忆门诊  痴呆家庭成员调查问卷 家属姓名__________年龄___性别___与患者的关系________联系电话____________ 患者姓名__________年龄___性别___确诊时间________________MMSE_________ 患者职业 ( 国家离退休干部 ( 高级知识分子 ( 企业单位员工 ( 其它(请注明)_____________________________________________ 邮寄地址：___________________________________________邮编____________ 老人家(患者)的居住状况 ( 和老伴儿一起单独住 ( 和儿女一起住 ( 住在养老院 ( 其它___________ 您首选的照料痴呆老人的方式是什么？ ( 家人自己来照料 ( 雇保姆居家照料 ( 送养老院 ( 想法子住医院 如果您选择雇保姆居家照料，您是否愿意雇佣持有痴呆照护专业资质的家政人员或护工？ ( 是 ( 否 ( 无所谓 如果您雇佣持有痴呆照护资质的家政人员或护工，您是否愿意多支付雇佣费用？ ( 是，我愿意多支付 a-500元以内 b-500-1000元 c-1000-2000元 d-2000以上 ( 否，我不愿意多支付 您是否希望有机会学习并掌握专业的痴呆照护知识？ ( 是 ( 否 您愿意参与何种培训形式（请按喜好度排序） （ ）购买书籍或音像资料，自我进修 （ ）参加患者俱乐部活动 （ ）参加讲座或研讨会 （ ）参加喘息式培训，有专业人员照顾痴呆家人，我参加培训活动，顺便休息 （ ）参加网络教育培训 （ ）其它形式(请注明) 您乐意接受的培训或授课费用 ( 500~1000元 (1000元~1500元 (1500元以上 (只要觉得值我就愿意花钱来( 我不愿意花钱参加培训 您能接受的网络教育培训费用 ( 500元以下 ( 500~1000元 (1000元以上 您是否愿意付费，让您雇佣的保姆来参加痴呆照护专业培训？ ( 是 ( 否 选择养老院照护，您认为理想的养老院应具备的重要条件是什么(可选三样)？ ( 最好是专门的痴呆护理院或者有痴呆护理专区 ( 能提供基本的医疗服务 ( 有懂得痴呆照料的医师和护士 ( 护工要受过良好的专业训练 ( 能让老伴儿一起住 ( 居住条件要舒适，而且安全 ( 要干净，卫生条件要好 ( 离家别太远，要方便家人探视 ( 别太贵 ( 没想那么多，能有机构接收就不错了 您关心的其它问题 _ (完)