勞工保險職業病傷病門診單第1聯醫事服務機構診療後交還-勞工保險局.docVIP

勞工保險職業傷病門診單 （填表前請詳閱背面說明） 勞工保險保險證號勞工保險 單位名稱 亞飛股份有限公司 最近加保生效日期 民國102 年1 月1日 被保險人 姓 名 歐陽大雄 身分證 統一編號 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 出生日期 民國71 年10 月 30日 通訊地址 台北市中正區羅斯福路一段4號14樓 電話 (02)2396-1234 傷病發生日 期 民國103 年 8 月4日 保險事故欄 (請投保單位核實填寫) 1.職業災害類型：□執行職務□上下班事故□公出事故□職業病□其他_______ 2.實際工作內容: 操作機台作業員_________________ 3.受傷時間及地點：103年8月4日上午11時左右在基隆路1段_______________ 4.受傷原因及經過：騎機車被撞經救護車送醫治療____,與工作之關係為何：老闆派我送模具給客戶 5.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故：_由公司出發至中和大倉公司送模具途中車禍_____ （※如被保險人為上下班、公出途中事故，有「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第18條情事之一者，不得視為職業傷害，請勿填發本單供其使用） 投保單位證明欄 上列各項經查明屬實特此證明。 負責人： 蘇亞飛_ 經辦人： 黃新一 填發日期： 年 月 日 醫事服務機構填寫欄 傷病名稱 就醫日期戳章 第一次使用本門診單 ※1.被保險人第一次使用本門診單時，請醫事服務機構於門診單上、下聯填寫傷病名稱並加蓋就醫日期戳章。 2.本門診單上聯由醫事服務機構附於病歷備查，下聯交還被保險人收執。 3.爾後被保險人因同一傷病至同一醫事服務機構複診時（包括同一療程之每次就診），應繳驗門診單下聯，並請醫事服務機構於每次複診時，於下聯就醫紀錄欄蓋上1格院所日期戳章。 4..本門診單限於同一醫事服務機構治療同一職業傷病，至多使用6次。 --------------------------------------------------------------請沿此虛線撕下--------------------------------------------------------- 職業傷病醫療書單使用說明 被保險人於保險效，罹患職業傷病需診療時，投保單位應核實填發門診單或住院申請書，交被保險人連同全民健康保險卡及國民身分證或其他足資證明身分之證件，持往全民健康保險醫事服務機構申請診療。被保險人在保險有效期間職業傷病，於保險效力停止後年內需者。被保險人保險有效期間職業傷病退保後依「被裁減資遣被保險人繼續參加勞工保險給付辦法」「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」規定參加勞工保險期間需者。投保單位門診單或住院申請書時應予以登記，並請被保險人簽收簽收登記資料由投保單位自行保管，以備查核。投保單位因欠繳保險費及滯納金，經保險人依勞工保險條例第17條規定暫行拒絕給付者，自暫行拒絕給付之日起，不得填發被保險人門診單或住院申請書。但被保險人應繳部分之保險費已扣繳或繳納於投保單位者，職業工會及漁會被保險人個人因欠繳保險費及滯納金，經保險人依勞工保險條例第17條規定暫行拒絕給付者，在欠費未繳清前，其所屬職業工會及漁會不得填發該被保險人門診單或住院申請書。被保險人就醫，於就醫之日起日內（不含例假日）補送全民健康保險醫事服務機構退還所收取之保險醫療費用。 上聯 請醫事服務機構附於病歷備查 職災門診 V 飛蘇 印亞 黃新 一印 （單位印章） 勞工保險職業傷病門診單 下聯 請醫事服務機構於診療後交還被保險人 勞工保險保險證號勞工保險單位名 稱 亞飛股份有限公司 最近加保生效日期 民國102 年1 月1日 被保險人姓 名 歐陽大雄 身分證 統一編號 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 出生日期 民國71 年10 月 30日 通訊地址 台北市中正區羅斯福路一段4號14樓 電話 (02)2396-1234 傷病發生日 期 民國103 年 8 月4日 就 醫 紀 錄