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肺血栓栓塞症 概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺梗死（pulmonary infarction):肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI。 深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)：是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症PTE的血栓主要来源。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)：PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压chronic thromboembolic pulmonar Hypertension CTEPH)指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发生,出现血栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭. 危险因素 原发性危险因素 继发性危险因素 病理 肺动脉主要分支受阻，肺动脉扩张，右心扩大； 肺梗死的特征肺泡出血和肺泡壁坏死肺组织水肿不张可累及胸膜； 可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，慢性肺源性心脏病。 病理生理 血液动力学改变 血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压， 急性右心衰竭。可诱发心绞痛,可左心排出量降低，血压下降,循环 衰竭导致死亡。 气体交换障碍 通气/,支气管痉挛,损伤肺换气功能,致呼吸功能 不全,出现低氧血症和代偿性过渡通气。 肺梗死: 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而 发生坏死，称为PI。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压：指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发 生,出现血栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力明显增加，肺 血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭。. 呼吸生理的变化：反射性支气管痉挛多种活性物质的释放，气道收缩呼吸困难 损伤肺换气功能，通气血流比值失调，低氧血症 血液动力学改变：血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，急性右心 神经体液介质的变化刺激肺的各种神经受体及肺血管和气道受体，加重呼吸困难 临床表现 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气，胸痛，晕厥，烦躁不安、惊恐、濒死感，咯血，咳嗽，心悸 体征： 呼吸急促、心动过速 血压变化，重者可出现血压下降、休克 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征、患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 实验室和辅助检查 血浆D - 二聚体（D-dimer） 排除诊断的指标。 CTPA：对段及段以上肺动脉的血栓栓塞症具有确诊价值。 MRI：具有潜在的识别新的血栓的能力。 核素肺通气/灌注扫描：仅适用于患者对CT造影剂过敏等特殊情况。 超声心动图：在提示诊断除外其他心血管疾患方面具有重要价值，又是划分次大面积栓塞的依据。 胸部X线平片：80%可见异常表现，无特异性。 动脉血气 心电图 肺动脉造影 10、DVT检查 11、其它 七、诊断 1、疑诊肺血栓栓塞：临床特征+辅助检查，如危险因素；临床表现；心电图；胸片；动脉血气；心脏超声；下肢血栓超声。 确诊肺血栓栓塞：CTPA，要注意查找DVT及可能的危险因素。 3、寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） 4、危险程度分级：低危、中危、高危。 5、慢性血栓性栓塞性肺动脉高压。 八、治疗 1、一般治疗。 2、溶栓治疗：是治疗严重肺血栓栓塞症最重要的方法。时间窗一般为14天。要尽可能确诊。并明确溶栓治疗的适应证、禁忌证、及并发症。 3、抗凝治疗：适应证、禁忌证、并发症、疗程。 4、其他治疗及预防。