冠心病心律失常总结.ppt

急性冠脉综合征心律失常的治疗 宁波明州医院心内科 吴海宏 急性冠脉综合征与心律失常关系 急性冠脉综合征是恶性心律失常的常见原因。 是冠心病猝死的重要因素 VT/VF常见于器质性心脏病,冠心病列为首位，其中又以急性冠脉综合征多见。 急性冠脉综合征与心律失常的关系 快速型心律失常 致命性 特别是左前降支 原因：急性心肌缺血导致折返，急性左心衰，交感电风暴。 急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死，80%-90%猝死由室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在AMI发病4小时之内。 急性冠脉综合征与心律失常的关系 缓慢型心律失常 多见于右冠状动脉及左回旋支 原因：导致窦房结、房室结缺血 表现为：1 显著窦缓、窦性停搏、高度及Ⅲ度房室传导阻滞。2 缓慢型心律失常往往诱发快速型心律失常。 急性冠脉综合征患者心律失常类型 1 发病时突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血，小于4小时。 2 再灌注心律失常：再灌注治疗时，表现为：1 室性心律失常 2 缓慢性心律失常 3 猝死后存活的病人：1 急诊入院抢救成功的病人，2 发病后生命体征尚存的病人。 急性冠脉综合征心律失常发生机理 1. 急性冠脉综合征心律失常电生理机制 2. 再灌注心律失常 急性冠脉综合征心律失常治疗原则 基础治疗 血运重建（PCI/CABG），病因治疗 β –阻滞剂 可达龙 ACE抑制剂或ARB 他汀类 抗血栓治疗：抗血小板、抗凝 降低急性冠脉综合征心律失常病人猝死危险 针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件，例如：药物 射频消融 ICD。 德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000），2130例， 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林，β –阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。  降低急性冠脉综合征心律失常病人猝死危险  接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P0.01） 。 -M?kikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484 心梗后与心脏猝死相关的危险因素 急性冠脉综合征心律失常的治疗 及时的再灌注治疗 STMI发病≦3小时，融栓与PCI疗效相等，但仍以PCI优先。3-12小时选择PCI。12-24小时，除仍有大面积缺血或高危（血液动力学不稳定、心力衰竭、电活动不稳定)，一般药物治疗。CABG目前不考虑。 急性冠脉综合征心律失常的治疗 补K+、补镁、?-阻滞剂治疗重于抗心律失常应用，对早搏预防性治疗已放弃。 分类：快速型心律失常的治疗，缓慢型心律失常的治疗。 1 快速型心律失常： 一 室速治疗 急性冠脉综合征室速和室颤是可继发于心力衰竭、低血压或心源性休克等严重血流动力学情况；也可与以在原发性的或短暂性的心肌缺血时发生。 AMI中室速的发生率约16％，少数进一步恶化成室颤。 持续快速的室速可导致严重的血流动力学障碍，住院死亡率高，远期预后差。 室速大概分为以下几种类型： 1.非持续性室速 ?连续三个室早：30秒，频率100次/分 单形性为主 急性缺血12h内Holter检出率可达60%以上 单纯的未诱发持续性室速或室颤的预后意义不大，不增加死亡率，一般不予处理，加强心电监护。 2.多形性室速 急性心肌缺血所致，见于AMI起病数小时内 形态类似扭转型室速，QT不延长 多短于30秒，能自行终止，终止后神志恢复。 2.多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 有效治疗心肌缺血(溶栓，急诊PCI术) 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 2.多形性室速 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——临时起搏 ——异丙肾上腺素 3.持续性单形性室速 持续?30秒 由折返引起，AMI中发生率3-4%左右 心率?150次/分，血液动力学稳定 伴心衰，心源性休克、AF，标志大面积梗死 3.持续性单形性室速 持续VT者，住院死亡率18%以上 持续VT+VF者，住院死亡率40%以上 活存30天，出院一年内死亡率7%以 (无持续VT者，出院一年内死亡率3%左右) 4.加速性室性自主心律(慢室速) 常出现于梗死的24h内，再灌注成功（溶栓、急诊PCI），大部分见于右冠，频率55-120bpm。 常开始于窦缓，可自然终止，或与窦律交替，在基本节律加快后消失。 一般不造成血流动力学障碍。 4.加速性室性自主心律(慢室速) 基本不恶化成VT/VF 再灌注