如何写好主治医师首次查房记录.pptVIP

1 如何写好主治医师首次查房记录 武汉肾病医院 肾病专家王风胜 2015年6月9月 联系电话对主治医师首次查房记录书写要求 主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 卫生部：病历书写基本规范（2010版）第二十二条（三）． 主治医师查房是落实医疗核心制度、提高病历质量、确保医疗质量与安全的关键，是医疗活动的重要环节。 主治医师首次病程记录应何时完成？对具体的内容和要求卫生部《病历书写基本规范》都作出了明确的规定和要求。 主治医师首次查房时应对患者病情、诊断、鉴别诊断进行分析，并进行危险分层的评估、重要脏器功能（心功能、肾功能、肝功能、肺功能等）的评估、病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估（当前治疗措施疗效的分析）及下一步诊疗意见等。 摘自：病历书写规范　全国病案质量监控委员委员会　2004-5 主治医师首次病程记录的内容：5个评估 主治医师首次查房时应对患者病情、诊断、鉴别诊断进行分析，并进行危险分层的评估、重要脏器功能（心功能、肾功能、肝功能、肺功能等）的评估、病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估（