特殊儿童少年接受教育能力观察测评表.docVIP

附件2-2 特殊儿童少年接受教育能力观察测评表 起始观察日期： 年 月 日 一、基本资料 姓名 性别 出生 日期 年 月 日 编号 残 障 疾 症 核心残障名称： （参见附医学鉴定或评估报告） 伴随疾症（可多选）： □智障（唐氏症） □视障 □听障 □语障 □情障 □肢体残障 □肝炎 □肥胖 □哮喘 □癫痫 □脑性麻痹 □先天性心脏病 □精神异常 □自闭症谱系障碍 □广泛性发展障碍□多动症 □脑部损伤 其他（含传染病）: 二、观察项目 （一）生活方面 1．生活能力 饥饿时的表现 □正确表达需求 □有需求但表达不清楚 □有需求不表达 □反常 三餐进食 □独自完成 □有能力但常需帮助 □靠喂食 如厕大、小便 □找对厕位自脱穿裤自擦拭 □帮助完成 □无自主行为和动作 洗脸、洗手、洗脚、 刷牙、洗澡 □全部独自完成 □部分独自完成 □仅洗澡需帮助 □全无能力 穿、脱衣裤鞋袜 □独立完成 □帮助下完成 □强迫下完成 □全无能力 做家务事 （整理、收拾、洗涤） □主动 □偶尔主动 □被动 □全无能力 2．生活习惯 按时吃饭、睡觉 □好 □较好 □一般 □