教学查房之急慢性肾衰资料.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 肾衰竭的诊断思维程序 血肌酐↑　　尿素氮↑（或GFR↓） 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 相应治疗 除外肾前性、肾后性肾衰竭 有　　　　　　　　无 肾实质性肾衰竭 （急/慢性肾衰） （慢性肾衰） 病因诊断 替代治疗 相应治疗 有无急性加重的因素 治 疗 ARF防治原则 病因学治疗 ARF的治疗 多尿期： 1.适当补液 2.纠正电解质失衡 3.防止各种并发症 4.加强营养或减少透析次数 少尿期： 1.控制水、钠摄入 2.纠正高血钾 3.纠正酸中毒 4.营养疗法 5.透析疗法 恢复期： 1.定期随访 2.避免肾毒性的药物使用 高钾血症： ①监测心率心电图 ②10%葡萄糖酸钙10~20ml，2~5min内缓慢静注 ③11.2%乳酸钠40~200ml静注，伴代酸时可给5%碳酸氢钠100~200ml静滴 ④高糖+胰岛素 ⑤透析 代谢性酸中毒： ①补充能量减少分解代谢 ②5%碳酸氢钠100~250ml静滴 ③严重者透析 其它：水、钠、钙、磷 急诊透析的指征： 急性肺水肿或充血性心衰 血尿素氮≥21.4mmol/L或血肌酐≥442umol/L 严重高血钾(6.5mmol/L) 严重酸中毒(＜13.5mmol/L) 明显的尿毒症症状 透析疗法的目的： 尽早清除体内过多的水分 尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症 预防或早纠正高钾和代酸 减少并发症和死亡率 有利于营养物质的摄入 CRF一体化治疗 营养治疗 并发症的治疗 肾脏替代治疗 肾移植 治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素是治疗的关键 治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等 营养治疗:合理的饮食结构与摄入量 水,电解质/矿物质：H2O，Na，K, Ca, P等 碱性药物：S. B.等 蛋白质：单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的特点)LPD ＋ EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸) 碳水化合物：(占总热量的3/4) 脂肪：(占总热量的1/4－1/3) 足量的PUFA(PUFA/SFA1－2) 维生素：B族, 叶酸等 营养治疗 优质低蛋白饮食+α酮酸 “低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 Ccr 50~80ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.0~1.2 g Ccr 25~50ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.8~1.0 g Ccr 25 ml/min， 每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g α酮酸——利用含氮废物合成必需氨基酸 治疗并发症 代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打1.0~2.0 g，每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析 治疗并发症 肾性贫血 重组人促红细胞生成素的应用 Hct25%开始使用，初始剂量50~100 u/kg，每周三次，剂量宜个体化，皮下注射 目标值为Hct 30%~35%，血红蛋白110~120 g/L。用药2~4周后根据疗效调整剂量，达目标值后剂量减少20%~30%维持治疗 副作用：高血压、高凝状态、癫痫发作等 其它治疗：输血、维持性透析等 治疗并发症 肾性骨病 早期：降磷补钙，纠正酸中毒 已发生继发性甲旁亢：血PTH400 ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25 μg，口服，每日一次 如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，2~4μg，口服，每周二次。至血PTH200 ng/ml后改常规口服 上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术 治疗并发症 高血压 目标值，130/80 mmHg； 伴蛋白尿者应降至125/75 mmHg以下 低盐饮食，体育锻炼和减肥 追踪随访 至少三个月随访一次，就诊时应询问病 史、体检，行相应的实验室检查，作营养状况评价 随访时计算肌酐清除率（Ccr） 替代治疗—— 血液透析及腹膜透析 开始透析时机 血尿素氮28.6 mmol/L，血肌酐707 μmol/L，肌酐清除率≤5 ml/min，即可开始透析 如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析 儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早 本患者给予留置导尿，停用阿托伐他汀钙等药物，静滴SB纠酸，促红细胞生成素纠正贫血，心活素改善心衰，异舒吉扩冠，头孢匹罗抗