12120502528~附件2、青岛市科技企业孵化器创业项目申报书.docVIP

附件2 青岛市科技企业孵化器在孵企业 创业项目申报书 项目名称： 申报单位（盖章）： 所在孵化器（盖章）： 日期： 青岛市科学技术局制 二○一二年 项目申报表 项目名称 申报单位 名称 地址 邮编 法定代表人 电话 所在区市 所在孵化器 项目 负责人 姓 名 性别□：1.男 2.女 出生 年月 19 年 月 学 历 学位 职称 专 业 E-mail 办公电话 手 机 项目主要 参与人员 姓 名 年 龄 学 历 职务/ 职称 专业方向 手机 起始时间 年 月 终止时间 年 月 技术领域 □1.新材料 2.新信息 3. 新能源 4.新医药 5.现代服务业 6.海洋开发及高端装备制造 7.其他 项目概要 主要说明项目的知识产权、市场潜力、商业模式等情况。 项目资金 概算 总投资 自筹 贷款 其它融资 其它需要 说明事项 项目所在孵化器意见： 负责人（签章）： （单位盖章）： 年 月 日 区（市）科技局意见： 负责人（签章）： （单位盖章）： 年 月 日 市科技局审核意见： 负责人（签章）： （单位盖章）： 年 月 市财政局审核意见： 负责人（签章）： （单位盖章）： 年 月