珠海市职工生育保险办法.pptVIP

珠海市职工生育保险办法 ----医保办陈秀平 主要内容 一、政策出台背景 二、参保对象 三、缴费费率 四、生育保险待遇 （一）生育医疗费用 （二）生育津贴 五、就医管理 六、费用支付 七、其他 八、新旧办法的对比 一、背景 2005年出台了《珠海市城镇职工生育保险暂行办法》，并沿用至今。 2011年７月１日 起开始实施《中华人民共和国社会保险法》 广东省正积极修订《广东省职工生育保险规定》 二、参保对象 参保对象 参保对象为本市行政区域（含横琴新区）内所有用人单位的全部职工。 具体包括：国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户等单位的全部职工（不含退休人员）。 特别提醒：外来工参加生育保险的同时可以选择参加职工基本医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险。 三、缴费费率 用人单位按照本单位职工月工资总额的0.7%按月缴纳。 职工个人不缴纳生育保险费。 四、生育保险待遇 （一）生育医疗费用 1.孕产费用 2.计生费用 （二）生育津贴 1.产假津贴 2.计生津贴 生育保险待遇享受时间 参保职工自用人单位缴费次月1日起享受生育保险待遇。 自停止缴费的次月1日起停止享受生育保险待遇。 孕产费用 孕产费用指因生育发生的医疗费用，包括产前检查费用和住院分娩发生的医疗费用。 不含诊治生育合并症和并发症的医疗费用。 生育合并症和并发症的医疗费用按基本医疗保险的有关规定报销。 孕产费用 产前检查项目范围：血常规、血型、血糖、尿常规、白带常规、肝功能、肾功能、乙肝两对半、丙肝抗体、凝血功能、地中海贫血筛查、G6PD筛查、心电图、胎心监测、普通B超、普通产检。 计生费用 计生费用是指施行计划生育手术发生的医疗费用。 具体项目包括：1.放置（取出）宫内节育器。 2.皮下埋植术。 3.流产术（自然流产、药物流产按流产术支付）。 4.引产术（怀孕满24周以上的按住院分娩支付）。 5.输精管结扎术。 6.输卵管结扎术。 7.输精管复通术。 8.输卵管复通术。 生育保险基金支付范围 （一）本市执行的基本医疗保险和生育保险药品目录。 （二）本市执行的基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施标准。 （三）本市非营利性医疗机构医疗服务价格项目中所列的孕产项目。 （四）本办法规定的计划生育手术项目。 报销比例 二级及以下医疗机构： 符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付，个人不自付 三级医疗机构： 符合本办法规定的生育医疗费用，个人自付20% 生育保险基金不予支付的范围 下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：（1）不符合国家、省、市人口与计划生育规定所发生的费用。 （2）应当由医疗保险基金或工伤保险基金支付的费用。 （3）因发生医疗事故应当由医疗机构承担的费用。 （4）境外（含港澳台）的生育医疗费用。 （5）国家、省、市规定的其他不予支付的费用。 生育津贴 产假津贴：　　　　 （1）生育的，98天。其中难产、剖腹产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加15天。　　　　 （2）怀孕未满16周流产的，15天。　　　　 （3）怀孕满16周流产的，42天。 计生津贴： （1）取出宫内节育器的，2天。 （2）放置宫内节育器的，3天。 （3）结扎输卵管的，21天。 （4）结扎输精管的，7天。 生育津贴计算方法 计算基数 参保职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均工资 计算方法 计算基数除以30再乘以规定的假期天数。 生育津贴支付方式 由市社会保险经办机构支付给参保职工。 从分娩或施行计划生育手术之日起按照规定的假期计发。 生育津贴标准低于参保职工原工资标准的，用人单位应当将差额支付给参保职工。 依照《广东省人口与计划生育条例》规定享受增加的产假期间和增加的计划生育手术休假期间，职工不享受生育津贴，由用人单位按照规定发放工资。 五、生育保险就医管理 协议管理 1.生育协议机构 2.市内非生育协议机构 3.市外就医 1.生育协议机构就医 生育协议机构的定义 （一）符合条件 1.具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格，且取得《母婴保健技术服务执业许可证》。 2.具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格，且具有计划生育专业诊疗科目。 3.取得《计划生育技术服务机构执业许可证》。 （二）与市社会保险经办机构签订服务协议 1.生育协议机构就医 产前检查 参保职工须选定1家生育协议机构作为产前检查机构，孕期内不得变更，特殊情况须经社保经办部门审核同意办理变更手续。 　　　　 选定前的产