镇静镇痛药物及应用总结.pptVIP

用什么？ 怎么用：单用vs联合 注意事项 镇静镇痛药物临床应用 ICU最常用的镇静药物 苯二氮卓类 咪达唑仑、安定 咪达唑仑 3-5mg iv st 咪达唑仑 50mg/50ml iv slowly(0.03-0.13mg/kg/h) 静安 丙泊酚注射液 200mg/20ml(0.3-4mg/kg/h) ICU镇静相关的药物 去极化 非去极化 氟哌啶醇 苯二氮卓类 丙泊酚 右美托咪定 吗啡 芬太尼 镇痛药物 镇静药物 肌松药物 治疗谵妄 镇痛药物 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响 5-10mg sc/iv st 强效镇痛效应 作用时间短 重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应 快速静注芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬 0.001-0.002mg/kg iv slowly 镇静药物-苯二氮卓类药物 药物蓄积 Color.atlas.of.pharmacology,page229. 镇静药物-丙泊酚 作用机制尚未阐明 主要是通过增强γ-氨基丁酸的作用 产生镇静、催眠与遗忘作用 丙泊酚输注综合征(PRIS)  在已发表的83篇PRIS病例报道中 最常见的PRIS首发症状： 代谢性酸中毒86% 心功能不全88% 横纹肌溶解45% 肾功能衰竭37% 高酯血症15% Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169 镇静药物-右美托咪定 选择性: ?2:?1=1620:1 t1/2 α 6min ，t1/2 ? 2.5 hrs 主要作用：镇静、镇痛、抗交感 主要给药途径：静脉 镇静药物-右美托咪定 通过作用于脑干蓝斑核内的α2A-AR,而产生镇静、催眠、抗焦虑作用 通过作用于脊髓及脊髓上、甚至外周的α2A-AR及α2C-AR而产生镇痛作用 循环方面：直接激活外周血管平滑肌的α2B-AR,产生血管收缩,可引起短暂的高血压并反射性地降低心率;其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用,血压和心率可发生中度下降 问题 理想的镇静药物 起效快—剂量-效应可预测 清除快—半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复 代谢方式不依赖肝肾功能 对呼吸循环抑制最小 抗焦虑与遗忘作用可预测 性价比高 中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 药代动力学比较 药 物 起效时间 半衰期 代谢途径 分布 清除 咪达唑仑 2~5min 25~30min 1.5~2.5h 肝肾代谢，肝肾损伤者 及老年患者减量 丙泊酚 30~40s 2~4min 30~60min 肝脏代谢 安定 2~5min 20-120h 肝脏代谢，有肠肝循环 右美托咪定 15min 6min 2.5h 肝脏代谢, 肾不全者不 调整剂量 药 物 产品特点 特有副作用 等效剂量的日治疗费用 临床应用 咪达唑仑 顺行性遗忘更强，循环更稳定 无 低 所有人群的短期和中长期镇静 丙泊酚 苏醒快、起效快 PRIS ；高脂血症；注射痛 高 主用于短期镇静，不用 于16岁以下儿童 安定 半衰期长，易蓄积，易致静脉炎 静脉炎 低 一般用于单次镇静 右美托咪定 双重作用、清醒镇静，无呼吸抑制 抑制肾上腺皮质合成 高 用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨 理想镇静 药物的条件 咪达唑仑 丙泊酚 安定 右美托咪定 起效快 √ √ √ √ 清除快 √ √ － √ 对呼吸循环 抑制最小 √ — — √ 代谢方式 不依赖肝肾功能 — √ — √ 抗焦虑与遗忘 作用可预则 √ — — — 性价比高 √ — √ — Aust Crit Care. 2001 Nov;14(4) 147-54. JAMA. 2009;301(5):489-499. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2008) 33, 25–30. 药物的联合应用 镇静协同作用 镇痛作用加强 合用剂量比单用减少75%以上 苏醒更快 咪唑安定 + 阿片类 N Engl J Med 2000; 342:1471-1477 镇静药物的使用方法 普遍的镇静会限制临床医生解释体格检查的能力 每日唤醒计划 Pharmacotherapy 2005; 25 (5 Pt 2) : 3S-7S 肌松药物 N Engl J Med 2010;363:1107-16 与疾病严重程度有关 与镇静目标有关 与治疗手段有关 何时需要？ 联用 去极化 非去极化 怎么用？ 谵妄的诊断 谵妄 治疗谵妄药物 Crit Care Med 2005;33(1):226-9. 本品属丁酰苯类抗精神病药，与其阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化有关，有很好