上消化道大出血重点剖析.pptVIP

上消化道大出血 上消化道大出血指的是屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身疾病所致急性上消化道出血。短时间失血量大于1000ml或循环容量20%。 一、病因 上述疾病及全身疾病所致出血，最常见消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜损害、胃癌。我们急诊病人主要消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血，各种原因应激性胃粘膜病变，其中尤以前者最为凶险，出血量大。而门静脉高压是其原因，疾病主要原因是乙肝肝硬化，另一个容易忽视疾病的是布查氏综合征（主要原因下腔静脉系狭笮）。其它病因不一一叙述。 二、临床表现 主要取决于病变性质、部位、出血量与速度。 1.呕血与便血 根据色泽（咖啡色、暗红、红），是否伴血块，大便色泽（油亮、稀薄，鲜红可能新的或大量出血，等等） 2.失血性周围循环衰竭：大量失血所致，临床表现大家熟悉，严重休克：烦躁（临床上病情稳定后，一旦出现烦躁不安、胸闷、出虚汗，注意考虑是否有新的出血或血容量不足的可能，但应排除心绞痛等）甚至昏迷，苍白肢冷，血压下降，收缩压〈80mmhg，脉压差〈30mmhg，尿少或无尿（补充血容量后仍不改善者，应注意急性肾衰的可能）。 3.另外：出血早期，Hb、Rbc计数、血细胞比容可无变化，因此血常规检查不能作为早期诊断和病情较重观察的依据。一般出血后，组织液渗入血管内，血液稀释，需要24小时才能出现贫血。出血24小时网红细胞↑，Bun数小时↑，二者动态观察持续升高，可能继续出血。Bun ↑ 原因为血液进入肠道，血细胞破坏，蛋白消化产物吸收所致。 三、诊断 1.依据上述临床表现及相关化验检查可作出诊断。 大便隐血强阳性，（有时化验室只报“+”，不能正确反映出血情况，正常应表明是几个“+”），需要提的是隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，部分大医院新近使用抗人血红蛋白单克窿抗体的免疫学检测，可避免隐血实验假阳性，不必禁忌3天食用动物血、猪肝等。 2.小量出血注意咯血（咳出、碱性、可伴有痰、喘憋、肺罗音、肺病史等）与呕血（呕吐、酸性、可伴有食物、胃部症状、胃肝病史等）鉴别。 3.出血量估计:由于胃肠道内残存血,有时很难准确估计。 通常情况下：⑴消化道出血＞5ml，隐血实验阳性；⑵＞50ml，黑便；⑶胃积血200-300ml，可呕血；⑷出血＜400ml，一般可无全身症状，组织液渗入及脾储血释放可补充之；⑸出血400-500ml，可轻度头昏、乏力、心悸；⑹短时间＞1000ml，出现周围循环衰竭表现。 ★★参考以上情况，紧急输血指征： ⑴平卧位→坐位，血压下降（＞15-20mmhg），心率加快（＞10次/分），晕厥。⑵收缩压＜80-90mmhg。⑶Hb＜7g/l或血细胞比容＜25%。 4.出血是否停止或再出血: ⑴反复多次呕、便血,色由暗→变红,大便油亮，稀薄不成形，次数多。 ⑵病情稳定后,又感烦燥、胸闷、心慌、出汗,体现周围循环改变。（注意排除输液反应、缺血性心绞痛等）。 ⑶其它Hb、Rbc计数、血细胞比容↓↓，网红、Bun↑↑。 5.病因诊断：⑴病史、体征。⑵胃镜：首选检查方法，一般出血后24-48小时进行，检查前需先纠正血容量、改善贫血。⑶X线钡餐：一般在出血停止、病情稳定后数天。⑷B超、血管造影等。 四、治疗 ⑴一般急救：大出血禁食、吸氧，加强护理，安静卧床，生命体征观察，相关化验检测等。 ⑵紧急补充血容量：首先建立静脉通道，应用平衡液、血浆代用品，一般先给晶体、胶体液，但输液不能代替输血，应立即配血，紧急输血指征前面已提到。 ★★注意：①观察学血动力学情况，最简单也最有必要的是观察尿量。②补血补液能欠点不过点，压力大了→出血。③避免输液输血太快，否则→肺水肿，尤其心脏病、老年患者。 ⑶止血：根据出血原因和性质选用止血 ①部分止血药的应用：需要明白不同机制，避免滥用。注意什么时间用，如何用，用那种药。 ★★★下面是几种止血药的比较： ※Vk1作为一个辅助因子参入肝合成部分凝血因子，促纤维蛋白原转变成纤维蛋白，提高血浆纤维蛋白凝块的弹性。主要用于肝胆疾病、香豆类、水杨酸等所致出血、新生儿出血、长期应用广谱抗生素所致体内Vk缺乏等。 ※止血敏：促血小板增加，增强血小板凝集、粘合，促凝血活性物质释放，缩短出凝血时间，增强毛细血管抵抗力。（脑出血慎用静滴避免血栓！因为常见脑出血不存在凝血机制障碍，不必积极止血治疗）。 ※抗纤维蛋白溶解药物：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能被激活，从而抑制纤维蛋白溶解。如EACA（6氨基己酸）、PAMBA（氨甲苯酸）、止血环酸、新凝灵（迅刻，双乙酰氨乙酸乙二胺，200mg/支， 400-600mg/d，肌注或静脉用药）等。 ※作用于血管：安络血，增