深静脉穿刺置管术20141208重点剖析.ppt

* 颈内静脉为胸锁乳突肌所覆盖 Internal jugular 颈内静脉 subclavian 锁骨下静脉 right innominate 右侧无名静脉 Cephalic 头部的 axillary 腋下的 * * 锁骨下静脉的解剖 △腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm axillary △前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 △锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉（internal jugular） △锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。 锁骨下静脉穿刺特点 锁骨下静脉穿刺传统方法 锁骨下径路 锁骨上径路 锁骨下径路(传统方法) △体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨。 五、锁骨下静脉置管术的进展 1.穿刺置管路的发展 锁骨上进路 Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处. James (1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。 Haapaniemi (1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处 黄纪坚等（1993）：右锁骨上缘中、内1/3交点 谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5 ~ 2cm上缘 谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5 ~ 1cm处 1.穿刺置管路的发展 锁骨下进路 Aubaniac（1952），wilson(1962)：锁骨中点下缘。 Morgil (1967) : 锁骨中、内1/3交点处下缘。 Tofield (1969) : 改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。 张海波，等（2002）：第2前肋与锁骨中线交点。 方机，等（2002）锁骨中点外侧0.5～1cm，锁骨下1 ～2cm。 2.锁骨下静脉置管相关研究进展 肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响（尸解研究） ▲肩部正常位 : 锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重叠 ▲轻度放低肩部: 增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 ▲抬高肩部: 减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK: J Trauma 2000, 48(1):82-6 3 . 锁骨下进路的技术改进 病人体位： 平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰） 进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 ~2cm , 下2cm 进针方向： ▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(推荐) ▲指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机) ▲传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结 穿刺技巧： 左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。 同时针尖斜坡朝向下方。 置管体位： 头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。 置管深度： ▲上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连结部的水平。 ▲穿刺点至胸锁关节距离 + 5～6 cm ▲王宏志等：13 ~ 15cm（右侧） ▲方机等：11 ~ 14cm ▲ Chalkiadis等：11.5 ~ 15cm 三中点法： 锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，也可以用该处胸大肌肌腱定位。 进针点：A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)。 穿刺方向：与胸壁呈30°的角(有人15°角)，朝锁骨中点方向进针(或：针尖方向指向胸锁关节后上角) 4 . 锁骨下进路的建议 高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） 穿刺针与冠状面夹角不宜30° 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节 六、PCVC的安全问题 1. 主要并发症 穿刺并发症 置管并发症 误穿动脉