硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识解说.ppt

* * * * * * * * * * 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识 * 硝酸酯的药理学特性 一、硝酸酯的主要作用机制 降低心肌氧耗量。 扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。 降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。 抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。 硝酸酯的药理学特性 二、硝酸酯的药代动力学特点 目前临床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和长效的硝酸异山梨酯(亦称二硝酸异山梨酯，isosorbide dinitrate)以及5-单硝酸异山梨酯(isosorbide5-mononitrate)等，硝酸甘油主要用于终止缺血发作，而后两者主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著。 * 1.硝酸甘油 硝酸甘油：硝酸甘油是硝酸酯的代表药物，易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉等多种剂型。 舌下含服吸收迅速完全，生物利用度高，2—3 min起效，5 min达最大效应，作用持续20一30min，半衰期仅为数分钟。硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存，每3个月更换1瓶新药。如舌下黏膜明显干燥需先湿润，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5～10 min预防性含服。 * 1.硝酸甘油 硝酸甘油注射液需用5％的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，且不能与其他药物混合。应选用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊输液器，否则需明显增大药物剂量。 静脉滴注硝酸甘油具有起效和清除代谢迅速的特点，因此剂量易于控制和调整，加之直接进入血液循环，避免了肝脏首过清除效应等优点，在急性心肌缺血发作、心力衰竭和肺水肿等治疗中占据重要地位，但大量或连续使用可导致耐药，因而需小剂量、间断给药。停药时应逐渐减量，以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。药物过量而导致低血压时，首先减量或停药，同时抬高双下肢，增加静脉回流，必要时可补充血容量和(或)加用a-肾上腺素受体激动剂等。 2.硝酸异山梨酯 硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯的常用剂型包括口服平片、缓释片等。口服吸收完全，生物利用度为20％一25％，平片15—40 min起效，作用持续2～6 h；缓释片约60 min起效，作用可持续12 h。舌下含服生物利用度约60％，3—5 min起效，15 min达最大效应，作用持续1一2 h。硝酸异山梨酯母药分子的半衰期约1h，活性弱，主要的药理学作用源于肝脏的活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，半衰期4—5 h，而另一个代谢产物2-单硝酸异山梨酯几乎无临床作用。代谢产物经肾脏排出，不能经血液透析清除。其静脉注射、舌下含服和口服的半衰期分别为20min、1h和4h。 * 3.5-单硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨酯：是较新一代的硝酸酯药物，临床的合理剂型有口服平片和缓释剂型，生物利用度接近100％。平片30-60 min起效，作用持续3-6 h，缓释片60-90 min起效，作用可持续约12 h，半衰期为4-5 h。肝病患者无药物蓄积现象，肾功能受损对本药清除亦无影响，可由血液透析清除。 由于5-单硝酸异山梨酯口服制剂无肝脏首过清除效应，而静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间亦明显延迟于同等剂量的口服制剂，弹丸式静脉推注虽可明显加快起效时间，但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应，因此5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃。欧美国家亦无该剂型用于临床。 缓释5-单硝酸异山梨酯1次／d给药，可提供10～12 h的硝酸酯低浓度期，即可避免耐药性的发生，又可预防反跳性心绞痛，适宜于长期治疗。 * 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议 1、冠心病 2、心力衰竭 3、高血压危象和围手术期高血压 * 1.1急性冠状动脉综合征 硝酸酯在急性ST段抬高型、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛中的使用原则和方法近似。对无禁忌证的急性缺血患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg。在最初24-48h内，若患者存在进行性缺血、高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油，非吸附性输液器起始剂量5-10μg/min(普通聚氯乙烯输液器25μg/min)，每3-5min以5-10μg/min递增剂量，剂量上限一般不超过200μg／min 。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应。若缺血症状或体征无减轻逐渐递