2015年最新临床技能考试考官手册(病例).课程讲述.doc

试题编号：8（2014年） 快速记忆：老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期 稳定期） 病历摘要 男性，57岁。间断咳嗽，咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。 患者10年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息、本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压，心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。 查体：T38.5℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状，口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心届不大，心率102次/分、律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 143g/L，WBC 13.5×109/L，N 0.86，Plt 285×109/L，PaO2 60mmHg, HCO3－28mmol/L。 胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15分钟 评分标准 总分22分 一、初步诊断 4分 1、右下肺肺炎 1分 2、慢性阻塞性肺疾病 1.5分 3、Ⅱ型呼吸衰竭 1.5分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。） 6分 1、右下肺肺炎： （1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。 0.5分 （2）查体：右下肺湿性啰音。 0.5分 （3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加。 0.5分 （4）辅助检查：胸部X线片：右下肺渗出性病变。 0.5分 2、慢性阻塞性肺疾病： （1）老年男性，大量吸烟史。 1分 （2）长期间断咳嗽、咳痰、呼吸困难。 1分 （3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。 1分 3、Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。 三、鉴别诊断 4分 1、支气管哮喘。 1.5分 2、支气管扩张。 1分 3、左心衰竭。 1.5分 四、进一步检查 4分 1、肝、肾功能，血电解质。 1分 2、心电图，超声心电图。 1分 3、痰病原菌培养及药敏。 1分 4、肺功能检查（治疗后）。 1分 五、治疗原则 4分 1、休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。 1分 2、静脉点滴广谱抗生素。 1分 3、使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。 1.5分 4、必要时机械通气。 0.5分 知识点扩展：慢性阻塞性肺疾病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）补充：肺功能分级：FEV1/FVC70, FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征（心脏扩大）=肺心病 演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病 辅助检查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治疗：控制性氧疗，维持氧合水平60%，或血氧饱和度90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 试题编号：2（2015年） 快速记忆：发作性喘憋+阵发性或周期性喘息＋听诊肺部哮鸣音＋过敏史=支气管哮喘 病历摘要 女性，27岁。反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。 患者1年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关、伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗，在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动即感胸闷、气促，夜间症状严重，需高枕卧位。发作以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。 查体：T36.5℃，P 95次/分，R 26次/分，BP