外科急腹症(狄茂军)(终稿)讲课资料.ppt

概 述 急腹症是临床上最困难的挑战之一，且时间常见24小时之内，国外形象地称急腹症为“天下最复杂的事情之一 在美国，每年均有大约３４０万例病人因腹痛而到急诊室就诊 急性腹痛诊治过程中面临的困惑： 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费 急腹症学习重点 掌握各种腹痛发生机制和临床特征 学会诊治急腹症的思路和步骤 培养对外科性和非外科性腹痛的鉴别能力 正确及时制定治疗方案的决策能力 急腹症范围 广义：所有的急性腹痛，包括外伤性、非创  伤性、非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和 非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞等） 狭义：非创伤性、急性发作，以腹痛作为病 人主诉或主要临床表现的外科疾病 腹痛的发生机理 腹痛是一种主观感受，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号 通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统 分内脏性痛、反射性痛和身体性躯体性痛三种 内脏痛和腹壁痛的临床特点 牵涉痛 指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象 常见胆囊炎、胆石症、心绞痛等 定位准确、程度剧烈、疼痛锐利、多位于一侧，局部可有压痛、轻度肌紧张和皮肤感觉过敏等 牵涉痛机制 转移痛 指随着病情发展出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象，常见阑尾炎早期 早期属内脏痛，后期属腹壁痛伴局限性肌紧张、压痛和反跳痛等 急腹症的诊断诊断思维及程序 急腹症的临床诊断思维及程序 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、“一元化”解释所出现的症侯群2、急腹症与内科急性腹痛的判断3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 ⑴详细询问病史； ⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上 急腹症的临床诊断思维及程序 一元论：  广义一元论：把世界万物归结为一种本原的哲学学说 医学一元论：在临床工作中，即将疾病的多种现象以一个主要诊断来概括一元论是医学实践中必须遵循的一个原则 外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征 外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别 外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别 内科医师遇下列情况应请有关科室会诊 急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者 定性诊断 炎症性：腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎…… 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显 定性诊断 穿孔性：胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔 腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体 定性诊断 梗阻性： 肠、胆、输尿管、卵巢…… 腹痛特点： 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状 定性诊断 内脏破裂：外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、 异位妊娠、黄体…… ） 腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史） 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克 定性诊断 缺血性：动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）…… 腹痛特点： 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现 定位诊断 定位诊断 对急腹症进行定性、定位后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原