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醫事憑證IC卡申請表 (請詳閱備註) 卡別 □人員卡 □機構卡 □機構附卡 姓名 人員卡:醫事人員姓名 機構卡:負責人姓名 身分證字號 人員卡:醫事人員身分證字號 機構卡:負責人身分證字號 (非本國籍人士填寫統一證號) 證書字號 人員卡:醫事人員證書字號 機構卡:負責人證書字號 字 第 號 執業/醫事機構代碼與名稱 代碼 名稱 安全電子信箱 (執業)機構地址 (未執業請填寫領卡地址) 申辦地點 預約日期 委託書 立委託書人因故無法親自申請醫事憑證，茲本人/本機構同意委託下述申辦代理人員進行醫事憑證之申請： 申辦 代理人姓名 申辦代理人 身分證字號 聯絡電子信箱 聯絡電話 委託代理人簽名或蓋章: 醫事人員憑證申請用戶簽名或蓋章: 1.已確認填寫資料正確(含代理人確認) 2.已詳閱並同意醫事憑證用戶同意書 醫事機構憑證申請請加蓋機構印信: (此份表格交由註冊窗口、初審註冊窗口留存) (憑證IC卡相關問題歡迎至網站.tw查詢) 備註：(服務電話:0800-364-422) 本表僅供首次申請使用（第一代醫事憑證到期申請第二代醫事憑證用戶為首次申請），不收取證照費，已領有 「醫事人員憑證IC卡」者，請勿重複申請，如需補換發則請使用換補發申請表並依規定繳交證照費。 本表僅供HCA製發「醫事人員憑證IC卡」使用，若資料填寫不實將無法發卡，申請資料恕不退還。 本表填妥後請至所選擇之「註冊窗口」、「初審註冊窗口」進行申請。 注意事項： 憑證用戶與委託代理人（如有委託代理人）務必於本身請表簽名或蓋章始完成申辦之程序。 醫事人員證書字號請依行政院衛生署核發之專門職業證書詳實填寫。 若不符上述任一注意事項，本次將無法發卡。 特別注意事項：醫事機構附卡申請依規定須繳交一張附卡275元證照費。檢附受款人為「行政院衛生署」之郵政匯票(或即期支票)。 準備資料： 人員卡：申請書2份、身份證、執業執照、醫事人員證書影本、申請書請蓋印章及簽名 機構卡：申請書2份、身份證、開業執照、執業執照、醫事人員證書影本、申請書請蓋藥局印章及負責人印章簽名 臺中市政府衛生局承辦人：郭玉文045725 憑證中心：0800-364422 ?永久保存 ?定期保存10年