醫事憑證IC卡廢止申請表-醫事憑證管理中心.docVIP

醫事憑證IC卡廢止申請表 (RAO作業請詳閱備註) 廢止憑證/ 卡片種類 (醫事機構憑證IC卡 (醫事機構憑證IC卡附/副卡 (備用卡 (醫事人員憑證IC卡 (廢止人員卡填下面三欄即可) 憑證/卡片資料 機構代碼 憑證用戶 身分證號 機構名稱 憑證用戶姓名 卡號 卡號 (遺失、遺忘 可不填) 機構負責人姓名 機構負責人 身分證號 廢止原因 (遺失 (損毀 (資料外洩 (不再使用 (其他(更名)： 是否重新申請 (是(如因遺失或資料變更等需申請補發需繳費，辦法請參考「遺失補發說明」之說明) (否 申請/聯絡人 1.已確認填寫資料正確或已更正 2.已詳閱並同意醫事憑證用戶同意書 (人員卡請憑證用戶簽名或蓋章；機構卡、備用卡請蓋機構大小章) 簽名或蓋章﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 電子信箱 聯絡電話 填表日期 年 月 日 備註：(服務電話:0800364422) 請詳細瞭解廢止原因，憑證/卡片廢止後，無法恢復。 人員卡廢止程序：填寫廢止申請表並請簽名或蓋章後 ＊本人辦理：請攜帶(1)申請表(2)身分證件(3)執業執照與(4)醫事證書(醫師為醫師證書，其他醫事人員考試之證書)等證件之正本至臨櫃地點辦廢。 ＊代理人辦理：請攜帶(1)代理人身分證件正本(2)申請人之申請表(委託書)(3)申請人之身分證件(4)申請人之私章(5)醫事證書與(6)執業執照等證件之正本或影本臨櫃辦廢止。 機構卡廢止程序： 以公文方式辦理--填寫「」、「公文」、連同開業執照(影本)寄至醫事憑證管理中心申辦廢止。 臨櫃至憑證註冊窗口--填寫「廢止申請表」、連同負責人身份證、以及開業執照正本或影本臨櫃至執業所在地之各縣市衛生局所RAO憑證註冊窗口辦廢止。 備用卡廢止程序：請填寫廢止申請表加蓋機構章後，將「廢止申請表」寄至醫事憑證管理中心申辦廢止，補發需填寫備用卡申請表並需費用。 RAO作業:進入RAO系統 (1)選擇憑證作業處理進行憑證『廢止』 (2)廢止後進入『醫事人員未預約申辦作業』進行重新申請 (3)列印申請書由用戶簽名後留存於RAO (4)用戶代碼函由用戶填寫完後由RAO輸入完，交回用戶自行保管 醫事憑證用戶同意書 本同意書係指醫事憑證管理中心（以下簡稱HCA）提供憑證政策等級第三等級之憑證，供醫事人員、醫事機構及其所屬醫療資訊相關之伺服器應用軟體 (以下簡稱“憑證用戶”)使用之業務，為HCA與憑證用戶之約定條款。 憑證用戶同意遵守HCA之憑證作業實務基準(以下簡稱CPS)所列之相關規定，並確認所提供申請資料之正確性。 HCA核定申請並簽發憑證後，憑證用戶應依照CPS 5.1.3節規定接受憑證。 憑證用戶接受HCA簽發之憑證後，即表示已確認內容資訊之正確性，並依照CPS 2.4節規定使用憑證，如憑證內容資訊有誤，用戶應主動通知HCA。 如須廢止或重發憑證，應依照CPS 5章規定辦理，如發生私密金鑰資料外洩或遺失等情形，必須廢止憑證時，應立即通知HCA，但用戶仍應承擔異動前所有使用該憑證之法律責任。 若非由HCA代為產製金鑰對之憑證用戶，用戶應自行負責安全產製其金鑰對。 應慎選安全的電腦環境及可信賴的應用系統，如因電腦環境或應用系統本身因素導致信賴憑證者權益受損時，應自行承擔責任。 HCA所簽發之伺服器應用軟體憑證，如財產所有權或使用權發生移轉時，用戶應廢止原憑證並重新申請憑證。 服務範圍：HCA提供憑證用戶「醫事憑證管理中心憑證」之簽發、更新、廢止及憑證狀態資訊查詢服務。 使用範圍：瞭解並遵守HCA核發憑證時對金鑰用途之限制，同意不在設定之用途外不當使用本金鑰。 責任與義務：依 CPS 3.1節之規定 結束營運：依 CPS 5.8節之規定 智慧財產權：依 CPS 3.8節之規定 私密金鑰遭破解：依 CPS 5.7節之規定 HCA CPS 公告於專屬網站儲存庫.tw/ 機密等級：敏感 制訂單位 文　件　名　稱 表單編號 版　次 HCA 醫事憑證IC卡廢止申請表 HC-OM-04-011-00 V 1. 流水號：