心律失常基础知识.docx

心律失常是心动频率和节律的异常。它可分为两类，即缓慢型和快速型。前者常用阿托品及异丙肾上腺素治疗。后者比较复杂，它包括房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及心室颤动等。本章讨论的是治疗快速型心律失常的药物。 第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理 （－）心肌细胞膜电位 正常心肌在静息时，膜内负于膜外约为-90mV，处于极化状态。此时钠通道处于关闭状态，Na+不能进人胞内；而钾通道（IK1）在静息时是开放的。心肌细胞兴奋时，发生除极与复极而形成动作电位（action potential，AP）。在膜电位变化过程中，离子通道经历关闭，开放和失活（即C→O→I）三种状态的转变。 AP分为5个时相，0相为快速除极，是钠离子内流所致，钠通道的活性以Vmax表示。钠通道一旦被激活，在复极过程中再次获得被激活的能力，取决于药物与通道的结合与解离常数。药物与通道结合使通道失活，解离后使通道复活。药物与通道从结合到解离的时间称τ。IC类τ最长，IB类τ最短。l相为快速复极初期，由钾（ITO1，ITO2）短暂外流所致。Z相平台期为缓慢复极，由钙及少量钠内流与钾外流所致。3相为快速复极末期，由钾外流（Ikr，Iks，Ikur，Iki）所致（图22－1）。0相至3相的时程称动作电位时程（actionpotential duration，APD）。4相为静息期，非自律细胞的膜电位维持在静息水平，其4相的If是一种钠内流的去极化电流。在自律性细胞则为自发性舒张期除极。 （二）快反应和慢反应电活动 心工作肌和传导系统细胞的膜电位大（负值较大），除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由钠内流所促成。窦房结，房室结细胞的膜电位小（负值较小），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca+内流所促成。心肌缺血、缺氧时膜电位减小（少负），可使快反应细胞表现出慢反应电活动（图22－2）。 （三）膜反应性和传导速度 膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系。一般膜电位高，0相上升速率快，动作电位振幅大，传导速度快。反之，则传导减慢。可见膜反应性是决定传导速度的重要因素。药物也可增高或降低膜反应性，进而影响传导速度。 （四）有效不应期 复极过程中当膜电位恢复到-60～-50mV时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（effective refractory period，ERP），它反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长短变化相应，但程度可有不同。ERP数值大，就意味着心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常。 二、心律失常发生的电生理学机制 心律失常的发生可由冲动形成障碍及冲动传导障碍或二者兼有所引起。 （－）冲动形成障碍 冲动形成障碍又分为自律性异常和触发活动二类： 1．自律性异常是引起心律失常的主要机制之一。正常时，心脏受自律性较高的窦房结起搏细胞启动全心活动。自律细胞4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大均可使冲动形成增多而引起快速性心律失常。 2．后除极和触发活动 是引起心律失常的一个重要因素，后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生的时间不同，可将其分为早后除极（early afterdepolarization，EAD）和晚后除极（delayed afterdepolarization，DAD）。EAD发生在完全复极之前的2相或3相中，主要由Ca2+内流增多所引起；EAD的诱发具心动过缓、停搏依赖性（pause-bradycardia-dependence）。复极过长，易于发生EAD，低钾、钙、钠通道激动，晚钠电流等均可产生EAD。DAD发生在完全复极的4相中，是细胞内CA2+过多而诱发Na+扩短暂内流所致。 (二）冲动传导障碍 1.单纯性传导障碍 包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞。后者的发生可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起的传导递减有关。 2．折返激动 指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。它也是引起心律失常的重要机制之一。如单次折返在心电图上表现为早搏，连续发生者可引起阵发性室上性或室性心动过速。如单个微折返（micro-reentry）同时发生，则可引起心房或心室的扑动和颤动。折返分解剖性及功能性环行通路。 解剖性环行通路：如①在窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环行通路，可形成房颤、房扑。②在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，称预激综合征（preexcitat