快速心律失常的紧急处理.docx

快速心律失常的紧急处理 快速心律失常的种类繁多，有些可以造成猝死，严重危害患者的身体健康，需要紧急处理。虽然现在已经有很多非药物的治疗方法，但抗心律失常药物在急性期处理中仍有着不可替代的作用。 来源：中国社区医师杂志 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。 终止心律失常 有时原发病不能很快得到诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血液动力学障碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，惟一的治疗目标就是使其终止。 改善血液动力学状态 有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血液动力学状态恶化，减慢心室率可使患者情况好转，如快速房颤、房扑。 室上性心律失常急诊药物治疗 室上性心动过速 刺激迷走神经及腺苷为首选。无心功能受损者还可选用钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)、β受体阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺、索他洛尔。心功能受损时，选用地高辛、胺碘酮、地尔硫卓。 房颤/房扑 抗凝治疗是房颤治疗的关键，对于患者的远期预后有非常重要的影响。首先应评价抗凝治疗问题。之后根据血液动力学状态决定室率控制或节律控制。抗栓治疗是必要措施，对于存在血栓栓塞危险因素的患者均应抗栓治疗。室率控制是基本措施，对于大多数血液动力学稳定的患者经过室率控制症状得到缓解。节律控制是选择性措施，血液动力学不稳定的快速房颤、房扑，以及虽然血液动力学状态稳定但症状不能耐受的患者进行节律控制。 对于急性期有转律可能的患者，无论房颤持续时间，均应急性期抗凝治疗。 对于新近发生的房颤＜48小时行电转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期抗凝。无栓塞危险因素者，不需要长期抗凝。 对于房颤发作时间＞48小时或者是持续时间不明的患者，在复律前应该行抗凝治疗，使用维生素K拮抗剂将INR控制在2.0-3.0至少3周。转复后继续抗凝至少四周，对于有卒中危险因素的患者，无论是否转为窦律，均应长期抗凝。亦可在复律前，行食道超声检查，如无心房血拴，可缩短3周的抗凝时间，提前复律治疗。 非瓣膜性房颤患者卒中和血栓栓塞风险因素根据CHA2DS2-VASC评分。包括：①主要风险因素：卒中病史、短暂性脑缺血发作、系统栓塞、年龄≥75岁。上述各项每项计分2分。②临床相关非主要危险因素：心衰、中重度左室收缩功能障碍(LVEF≤40%)、女性、年龄65-74岁以及血管疾病病史。上述各项每项计分1分。CHA2DS2-VASC评分为0的患者，无需长期抗凝治疗。CHA2DS2-VASC评分1分，推荐口服抗凝药治疗。CHA2DS2-VASC评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗。 在房颤患者开始抗凝之前，除了对血栓栓塞危险因素的分层之外，也要对患者进行出血危险因素的HAS-BLED评分(表1)。 HAS-BLED评分≥3分时，则为出血高危组，对于这类患者，无论在使用维生素K拮抗剂或阿司匹林时，都需谨慎。 控制心室率：血液动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。对于心功能正常者、不伴低血压及其它禁忌症的患者可首选β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。对于心功能不正常者、或伴低血压应首选静脉胺碘酮、地高辛。 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时，可选用Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮。 转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用小。血液动力学不稳定的患者应行电转复。血液动力学稳定，有器质性心脏病者应用静脉胺碘酮急性转律。无器质性心脏病可选用伊步利特、氟卡胺、普罗帕酮。 室性心律失常急诊药物治疗 血液动力学稳定的宽QRS心动过速 血液动力学稳定的宽QRS心动过速是指频率超过安静时的窦性上限频率(120次/分)，QRS宽度超过120 ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。首先需要明确诊断：根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可选用腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮。 血液动力学稳定的室速 可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。复发性单形性室速治疗时除上述药