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出口食品原料种植场备案 申 请 表 申 请 单 位： 申请单位地址： 产 品 类 别： 种植场名称： 种植场地址： 申请日期： 年 月 日 出入境检验检疫局印制 填 写 说 明 1. 种植场申请人应当按照规定逐项填写本表，一式二份，文字简练、清楚，内容真实。 2. 本表由种植场申请人在申请种植场备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。 3．本表部分栏目填写说明: 种植场基本情况：描述种植场土地管理权限，土地连片情况，是否具有天然或者人工的隔离，种植场及其周边环境状况，有无污染源，如化工厂、造纸厂、专业饲养场、垃圾处理厂、医院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介质）和灌溉水源农残和重金属含量检测情况等。 农业投入品采购、贮存、使用与控制情况：描述农药、化肥等农业投入品的采购、贮存、保管、发放、配制